Weefselonderzoek bij patiënten die CAR-T-celtherapie ondergaan (CAR_21_01) (CAR_21_01)

De "CAR-T"-immunotherapie ("Chimere antigeenreceptor-T-celtherapieën") is een therapie gebaseerd op T-cellen die een chemische receptor voor een specifiek antigeen tot expressie brengen, geïndiceerd voor patiënten met sommige soorten oncohematologische pathologieën die niet hebben gereageerd op andere vormen van behandeling, zoals: recidiverende of refractaire non-Hodgkin-lymfomen, waaronder diffuus grootcellig B-cellymfoom, primair B-cel mediastinaal lymfoom, getransformeerd folliculair lymfoom, mantelcellymfoom, acute lymfoblastaire leukemie, bij kinderen en jongvolwassenen (<26 jaar) en meervoudig myeloom. Deze therapie is een absoluut vernieuwende benadering die bestaat uit een gepersonaliseerde immunotherapie met levende cellen die het immuunsysteem van de ontvangende patiënt wijzigt om het in staat te stellen de neoplastische cellen te herkennen en uit te roeien die het antigeen tot expressie brengen waarnaar de cellen zijn gemanipuleerd. CAR-T-therapie maakt gebruik van specifieke immuuncellen (T-lymfocyten) van de patiënt, geïsoleerd uit zijn perifere bloed, gemanipuleerd door de integratie van genetisch materiaal dat codeert voor de chimere receptor, in vitro geëxpandeerd en vervolgens opnieuw geïnfuseerd om de reactie van het immuunsysteem tegen de ziekte.

Deze aanpak heeft verschillende biologische voordelen:

1. de patiënt voorzien van "geherprogrammeerde T-cellen" met een nieuw en specifiek activeringsmechanisme;
2. het overwinnen van immuuntolerantie voor kankercellen;
3. het omzeilen van door HLA gemedieerde restrictiemechanismen voor antigeenherkenning; De CAR-T-therapieën die de vergunning voor het in de handel brengen (AIC) hebben verkregen in de Europese Unie en in Italië zijn: het medicijn Kymriah, medicijn Yescarta.

De therapeutische indicaties waarvoor ze zijn goedgekeurd zijn:

• Kymriah (tisagenlecleucel): pediatrische en jongvolwassen patiënten tot 25 jaar met B-cel acute lymfoblastische leukemie die nooit op chemotherapie hebben gereageerd of die een terugval hebben gehad na allogene hematopoëtische stamceltransplantatie of na ten minste 2 lijnen chemotherapie; patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom of DLBCL die al ten minste 2 lijnen systemische therapie hebben ondergaan;
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel): patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom of DLBCL, primair mediastinaal B-cellymfoom of PMBCL die al ten minste 2 lijnen systemische therapie hebben gekregen. CAR-T-therapieën vormen een belangrijke therapeutische optie voor de hierboven genoemde lymfoproliferatieve ziekten en zijn onderzocht bij patiënten bij wie eerdere standaardstrategieën (chemotherapie en hematopoëtische stamceltransplantatie) niet effectief zijn gebleken.

Hoewel ze een effectieve laatste therapeutische optie vormen bij patiënten met gevorderde ziekte die resistent zijn tegen traditionele chemotherapielijnen, is het gebruik van CAR-T-therapieën niet zonder ernstige complicaties, integendeel. Er zijn met name:

• Cytokine Release Syndroom (CRS);
• Vermindering van B-lymfocyten (hypogammaglobulinemie);
• Neurologische bijwerkingen;

Inzicht in de determinanten van de massale ontstekingsreactie die ten grondslag ligt aan de toxiciteit van CAR-T-therapie blijft grotendeels onduidelijk. Het is een gedeelde mening in de medisch-wetenschappelijke gemeenschap dat wat wordt gedefinieerd als het "doeleffect" van CAR-cellen op doeltumorcellen, en de daaruit voortvloeiende immuunrespons, een van de factoren is die een massale pro-inflammatoire cytokinereactie veroorzaken, maar de mechanismen die aan de basis liggen en waarmee ze de behandeling kunnen voorspellen en personaliseren, of zelfs voorkomen, zijn nog niet gedefinieerd. Er wordt verondersteld, en er beginnen in dit opzicht verschillende onderzoeken beschikbaar te komen, dat de samenstelling en verhoudingen van leukocytenpopulaties (onder andere CD4 en CD8) die worden gebruikt voor de productie van CAR T, het klinische resultaat bij de patiënt kunnen beïnvloeden. Met name de proliferatie en persistentie van CAR-cellen bij de patiënt zijn sleutelfactoren bij het bepalen van de effectiviteit van de therapie zelf. Vandaar de noodzaak om de verschillende subsets van cellen te karakteriseren, zowel in de CD3 + CAR + populatie als in de CD3 + CAR- populatie in het klinisch beloop van de patiënt. Het is ook van fundamenteel belang om de epigenetische status van de lymfocytenpopulaties zelf te bestuderen, evenals de biologische leeftijd van de patiënt die ermee verbonden is. Het is in feite een element waarvan wordt aangenomen dat het een fundamentele rol speelt in de klinische respons. In feite is de beoordeling van de biologische leeftijd van een persoon een index die is samengesteld uit moleculaire markers (zoals de epigenetische status van cellen met kern), sterk gecorreleerd met de chronologische leeftijd, maar in staat om de snelheid van veroudering van het enkele individu uit te drukken, evenals van de cellen van zijn immuunsysteem, en bijgevolg in staat om met meer nadruk dan de chronologische leeftijd de gezondheidsrisico's die verbonden zijn aan de therapie en zijn ontstekingstoestand te benadrukken. Een ander element waarmee rekening moet worden gehouden in het algemene beeld dat we overwegen, is de rol die microRNA's (miRNA's) spelen als cruciale regulatoren van de overleving, differentiatie en functie van T-cellen, die allemaal sleutelfactoren zijn die de uitkomst van immunotherapie beïnvloeden. adoptief op basis van CAR-cellen. MicroRNA's zijn korte RNA-strengen met een regulerende functie van cellulaire genexpressie, vooral bij het moduleren van ontstekingen. Om deze reden is de studie ervan in de context die we overwegen van primair belang.

Gezien deze premissen zijn de belangrijkste doelstellingen van het onderzoek de volgende:

1. Studie van epigenetica in perifere bloedmonsters van patiënten die CAR-T-therapie ondergaan. In het bijzonder zal de epigenetische analyse worden uitgevoerd in de circulerende leukocyten en extracellulaire fractie in de plasma nanoblaasjes om het epigenoom en de correlatie ervan met de klinische uitkomst van de patiënten te bepalen;
2. Studie van microRNA's geëxtraheerd uit extracellulaire blaasjes en leukocyten van patiënten die CAR-T-therapie ondergaan om de niveaus te correleren met de klinische uitkomst van patiënten;
3. Studie van lymfocyt- en myeloïdepopulaties in de hematologische patiënt PRE- en POST CAR-T-celinfusie om de niveaus te correleren met de klinische uitkomst van de patiënten; Om deze doelstellingen na te streven, zal een monocentrische en verkennende studie worden gelanceerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van menselijke weefsels in vitro, in dit geval bloed, bij patiënten die een infusie van CAR-T-cellen ondergaan. De studie zal worden aangeboden aan alle patiënten die CAR-T-celinfusie ondergaan in het Advanced Cell Therapy Program van het IRCCS Universitair Ziekenhuis van Bologna. De studie zal naar verwachting 5 jaar duren met een inschrijving van 35 patiënten per jaar. De analyse van de monsters zal gratis worden uitgevoerd in de laboratoria van prof. Massimiliano Bonafè, co-auteur van de studie.

Perifere bloedmonsters zullen worden gebruikt om het onderzoek uit te voeren en zullen op de volgende tijdstippen worden genomen:

• tot aferese;
• bij binnenkomst op de afdeling;
• op dag -1;
• op dag 0 (2 uur na infusie);
• per dag +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

De bemonstering van weefsels valt samen met de bemonstering die de huidige standaard vertegenwoordigt in de dagelijkse klinische praktijk bij de getransplanteerde patiënt; daarom zullen de monsters worden verkregen waarbij ervoor wordt gezorgd dat de normale procedures voor diagnostische hulp niet ongeldig worden. De resultaten van deze studie zullen van primair belang zijn voor de klinische zorg, gericht op het beheersen van de complicaties van CAR-T-therapie en het begrijpen van de biologische mechanismen die eraan ten grondslag liggen.