Estudio de tejido en pacientes sometidos a terapia con células CAR-T (CAR_21_01) (CAR_21_01)

La inmunoterapia "CAR-T" ("terapias de células T con receptor de antígeno quimérico") es una terapia basada en células T que expresan un receptor químico para un antígeno específico indicada para pacientes con algunos tipos de patologías oncohematológicas que no han respondido a otras formas de tratamiento, como: linfomas no Hodgkin en recaída o refractarios, incluido el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma mediastínico de células B primario, el linfoma folicular transformado, el linfoma de células del manto, la leucemia linfoblástica aguda, en niños y adultos jóvenes (<26 años) y múltiples mieloma. Esta terapia es un enfoque absolutamente innovador que consiste en una inmunoterapia personalizada con células vivas que modifica el sistema inmunitario del paciente receptor para que sea capaz de reconocer y erradicar las células neoplásicas que expresan el antígeno para el que se han diseñado las células. La terapia CAR-T utiliza células inmunitarias específicas (linfocitos T) del paciente, aisladas de su sangre periférica, diseñadas mediante la integración de material genético que codifica el receptor quimérico, expandidas in vitro y luego reinfundidas para activar la respuesta del sistema inmunitario contra el enfermedad.

Este enfoque tiene varias ventajas biológicas:

1. suministrar al paciente "células T reprogramadas" con un mecanismo de activación nuevo y específico;
2. superar la tolerancia inmunológica hacia las células cancerosas;
3. eludir los mecanismos de restricción del reconocimiento de antígenos mediados por HLA; Las terapias CAR-T que han obtenido la Autorización de Comercialización (AIC) en la Unión Europea y en Italia son: el fármaco Kymriah, el fármaco Yescarta.

Las indicaciones terapéuticas para las que han sido aprobados son:

• Kymriah (tisagenlecleucel): pacientes pediátricos y adultos jóvenes de hasta 25 años de edad con leucemia linfoblástica aguda de células B que nunca han respondido a la quimioterapia, o que han recaído después de un alotrasplante de células madre hematopoyéticas o después de al menos 2 líneas de quimioterapia; pacientes con linfoma difuso de células B grandes o DLBCL que ya han recibido al menos 2 líneas de terapia sistémica;
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel): pacientes con linfoma difuso de células B grandes o DLBCL, linfoma primario de células B del mediastino o PMBCL que ya han recibido al menos 2 líneas de terapia sistémica. Las terapias CAR-T representan una opción terapéutica importante para las enfermedades linfoproliferativas enumeradas anteriormente y se han estudiado en pacientes en los que las estrategias estándar previas (quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas) no han resultado eficaces.

Aunque representan una última opción terapéutica eficaz en pacientes con enfermedad avanzada y resistentes a las líneas quimioterapéuticas tradicionales, el uso de las terapias CAR-T no está exento de graves complicaciones, sino todo lo contrario. En particular, hay:

• síndrome de liberación de citoquinas (CRS);
• Reducción de linfocitos B (hipogammaglobulinemia);
• reacciones adversas neurológicas;

La comprensión de los determinantes de la respuesta inflamatoria masiva que subyace a la toxicidad de la terapia CAR-T sigue sin estar clara. Es opinión compartida en la comunidad médico-científica que lo que se define como el "efecto diana" de las células CAR sobre las células tumorales diana, y la consiguiente respuesta inmune, es uno de los factores desencadenantes de una reacción masiva de citocinas proinflamatorias, pero los mecanismos que son la base y que pueden predecir y personalizar el tratamiento, o incluso prevenirlo, aún no están definidos. Se plantea la hipótesis, y comienzan a estar disponibles varios estudios al respecto, de que la composición y proporciones de las poblaciones de leucocitos (CD4 y CD8 entre otros) utilizadas para la producción de CAR T pueden influir en el resultado clínico del paciente. En particular, la proliferación y persistencia de las células CAR en el paciente son factores clave para determinar la efectividad de la terapia en sí. De ahí la necesidad de caracterizar los diversos subconjuntos celulares tanto en la población CD3+CAR+ como en la población CD3+CAR- en el curso clínico del paciente. También es fundamental estudiar el estado epigenético de las propias poblaciones de linfocitos, así como la edad biológica del paciente conectado a ella. De hecho, es un elemento que se cree que juega un papel fundamental en la respuesta clínica. De hecho, la evaluación de la edad biológica de un sujeto es un índice compuesto por marcadores moleculares (como el estado epigenético de las células nucleadas), fuertemente correlacionado con la edad cronológica, pero capaz de expresar la velocidad de envejecimiento del individuo individual, así como de las células de su sistema inmunológico, y en consecuencia capaz de resaltar con mayor énfasis que la edad cronológica los riesgos para la salud asociados a la terapia y su estado inflamatorio. Otro elemento a considerar en el panorama general que estamos considerando es el papel que desempeñan los microARN (miARN) como reguladores cruciales de la supervivencia, diferenciación y función de las células T, todos los cuales son factores clave que influyen en el resultado de la inmunoterapia. adoptivo basado en células CAR. Los microARN son cadenas cortas de ARN con una función reguladora de la expresión génica celular, especialmente en la modulación de la inflamación. Por ello, el estudio de los mismos en el contexto que estamos considerando es de primordial importancia.

Dadas estas premisas, los objetivos principales del estudio son los siguientes:

1. Estudio de epigenética en muestras de sangre periférica extraídas de pacientes en tratamiento con CAR-T. En particular, se realizará el análisis epigenético en la fracción leucocitaria y extracelular circulante contenida en las nanovesículas plasmáticas para determinar el epigenoma y su correlación con la evolución clínica de los pacientes;
2. Estudio de microARN extraídos de vesículas extracelulares y leucocitos de pacientes en tratamiento con CAR-T para correlacionar los niveles con el resultado clínico de los pacientes;
3. Estudio de las poblaciones de linfocitos y mieloides en el paciente hematológico PRE y POST infusión de células CAR-T para correlacionar los niveles con la evolución clínica de los pacientes; Para perseguir estos objetivos, se pondrá en marcha un estudio monocéntrico y exploratorio, que implica el uso de tejidos humanos in vitro, en este caso sangre, en pacientes sometidos a infusión de células CAR-T. El estudio se ofrecerá a todos los pacientes que se sometan a una infusión de células CAR-T en el Programa de Terapia Celular Avanzada del Hospital Universitario IRCCS de Bolonia. Se espera que el estudio dure 5 años con una inscripción de 35 pacientes por año. El análisis de las muestras se realizará en los laboratorios del Prof. Massimiliano Bonafè, coautor del estudio, de forma gratuita.

Para la realización del estudio se utilizarán muestras de sangre periférica que se tomarán en los siguientes momentos:

• a la aféresis;
• al entrar en la sala;
• el día -1;
• el día 0 (2 horas después de la infusión);
• por día +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

La toma de muestras de tejidos coincide con las tomas que representan el estándar actual en la práctica clínica habitual en el paciente trasplantado; por lo que las muestras se obtendrán cuidando de no invalidar los procedimientos normales de diagnóstico-asistencia. Los resultados de este estudio tendrán un impacto clínico-asistencial de primera importancia dirigido al manejo de las complicaciones de la terapia CAR-T ya la comprensión de los mecanismos biológicos subyacentes a las mismas.