Vävnadsstudie hos patienter som genomgår CAR-T-cellterapi (CAR_21_01) (CAR_21_01)

"CAR-T" immunterapi ("Chimeric Antigen Receptor T cell therapys") är en terapi baserad på T-celler som uttrycker en kemisk receptor för ett specifikt antigen indikerat för patienter med vissa typer av onkohematologiska patologier som inte har svarat på andra former av behandling, såsom: återfallande eller refraktär non-Hodgkins lymfom, inklusive diffust storcelligt B-cellslymfom, primärt B-cells mediastinalt lymfom, transformerat follikulärt lymfom, mantelcellslymfom, akut lymfoblastisk leukemi, hos barn och unga vuxna (<26 år) och multipla myelom. Denna terapi är ett absolut innovativt tillvägagångssätt som består av en personlig immunterapi med levande celler som modifierar mottagarpatientens immunsystem för att göra det möjligt att känna igen och utrota de neoplastiska cellerna som uttrycker antigenet mot vilket cellerna har konstruerats. CAR-T-terapi använder specifika immunceller (T-lymfocyter) hos patienten, isolerade från hans perifera blod, konstruerade genom integrering av genetiskt material som kodar för den chimära receptorn, expanderade in vitro och sedan återinfunderas för att aktivera immunsystemets svar mot sjukdom.

Detta tillvägagångssätt har flera biologiska fördelar:

1. att förse patienten med "omprogrammerade T-celler" med en ny och specifik aktiveringsmekanism;
2. övervinna immuntolerans mot cancerceller;
3. kringgå HLA-medierade antigenigenkänningsrestriktionsmekanismer; De CAR-T-terapier som har erhållit marknadsföringstillstånd (AIC) i Europeiska unionen och i Italien är: läkemedlet Kymriah, läkemedlet Yescarta.

De terapeutiska indikationerna för vilka de har godkänts är:

• Kymriah (tisagenlecleucel): pediatriska och unga vuxna patienter upp till 25 år med B-cells akut lymfatisk leukemi som aldrig har svarat på kemoterapi, eller som har återfallit efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation eller efter minst 2 linjers kemoterapi; patienter med diffust stort B-cellslymfom eller DLBCL som redan har genomgått minst 2 rader av systemisk terapi;
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel): patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom eller DLBCL, primärt mediastinalt B-cellslymfom eller PMBCL som redan har fått minst 2 linjer av systemisk terapi. CAR-T-terapier representerar ett viktigt terapeutiskt alternativ för de lymfoproliferativa sjukdomarna som anges ovan och har studerats hos patienter där tidigare standardstrategier (kemoterapi och hematopoetisk stamcellstransplantation) inte har visat sig effektiva.

Även om de utgör ett effektivt sista terapeutiskt alternativ hos patienter med avancerad sjukdom och som är resistenta mot traditionella kemoterapilinjer, är användningen av CAR-T-terapier inte utan allvarliga komplikationer, snarare tvärtom. I synnerhet finns det:

• Cytokine Release Syndrome (CRS);
• Reduktion av B-lymfocyter (hypogammaglobulinemi);
• Neurologiska biverkningar;

Förståelsen av determinanterna för det massiva inflammatoriska svaret som ligger bakom toxiciteten av CAR-T-terapi är fortfarande i stort sett oklar. Det är en delad uppfattning inom det medicinsk-vetenskapliga samfundet att det som definieras som "måleffekten" av CAR-celler på måltumörceller, och det därav följande immunsvaret, är en av faktorerna som utlöser en massiv pro-inflammatorisk cytokinreaktion, men de mekanismer som ligger till grund och att de kan förutsäga och personifiera behandlingen, eller till och med förhindra den, är ännu inte definierade. Det antas, och flera studier börjar bli tillgängliga i detta avseende, att sammansättningen och kvoterna av leukocytpopulationer (CD4 och CD8 bland annat) som används för produktion av CAR T kan påverka det kliniska resultatet hos patienten. I synnerhet är proliferationen och persistensen av CAR-celler hos patienten nyckelfaktorer för att bestämma effektiviteten av själva behandlingen. Därav behovet av att karakterisera de olika cellsubseten både i CD3+CAR+-populationen och i CD3+CAR-populationen i patientens kliniska förlopp. Det är också grundläggande att studera den epigenetiska statusen för själva lymfocytpopulationerna, såväl som den biologiska åldern hos den patient som är kopplad till den. Det är faktiskt ett element som tros spela en grundläggande roll i det kliniska svaret. Faktum är att bedömningen av en individs biologiska ålder är ett index som består av molekylära markörer (såsom den epigenetiska statusen hos kärnförsedda celler), starkt korrelerad med den kronologiska åldern, men som kan uttrycka åldrandehastigheten för den enskilda individen, såväl som av cellerna i hans immunsystem, och följaktligen i stånd att med större betoning än den kronologiska åldern belysa hälsoriskerna förknippade med terapin och hans inflammatoriska tillstånd. Ett ytterligare element att beakta i den övergripande bilden vi överväger är den roll som mikroRNA (miRNA) spelar som avgörande regulatorer av T-cells överlevnad, differentiering och funktion, som alla är nyckelfaktorer som påverkar resultatet av immunterapi. adoptiv baserat på CAR-celler. MikroRNA är korta RNA-strängar med en reglerande funktion av cellulärt genuttryck, speciellt vid modulering av inflammation. Av denna anledning är studiet av dem i det sammanhang vi överväger av primär betydelse.

Med tanke på dessa premisser är de primära målen för studien följande:

1. Studie av epigenetik i perifera blodprov tagna från patienter som genomgår CAR-T-behandling. I synnerhet kommer den epigenetiska analysen att utföras i den cirkulerande leukocyten och den extracellulära fraktionen som finns i plasmananovesiklarna för att bestämma epigenomet och dess korrelation med det kliniska resultatet av patienterna;
2. Studie av mikroRNA extraherat från extracellulära vesiklar och leukocyter från patienter som genomgår CAR-T-terapi för att korrelera nivåerna med det kliniska resultatet hos patienter;
3. Studie av lymfocyt- och myeloidpopulationer i den hematologiska patienten PRE och POST CAR-T cellinfusion för att korrelera nivåerna med det kliniska resultatet av patienterna; För att uppnå dessa mål kommer en monocentrisk och explorativ studie att lanseras, som involverar användning av mänskliga vävnader in vitro, i detta fall blod, hos patienter som utsätts för infusion av CAR-T-celler. Studien kommer att erbjudas alla patienter som genomgår CAR-T-cellinfusion vid Advanced Cell Therapy Program vid IRCCS University Hospital i Bologna. Studien förväntas pågå i 5 år med en inskrivning av 35 patienter per år. Analysen av proverna kommer att utföras kostnadsfritt i laboratorierna av professor Massimiliano Bonafè, medförfattare till studien.

Perifera blodprover kommer att användas för att genomföra studien och kommer att tas vid följande tidpunkter:

• till aferes;
• vid inträde på avdelningen;
• på dag -1;
• på dag 0 (2 timmar efter infusion);
• per dag +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

Provtagningen av vävnader sammanfaller med provtagningen som representerar den nuvarande standarden i rutinmässig klinisk praxis hos den transplanterade patienten; därför kommer proverna att erhållas med försiktighet så att de normala diagnostiska hjälpprocedurerna inte ogiltigförklaras. Resultaten av denna studie kommer att ha en klinisk vårdeffekt av primär betydelse som syftar till att hantera komplikationerna av CAR-T-terapi och att förstå de biologiska mekanismerna bakom dem.