Jedna versus dvě dávky kyseliny tranexamové u chirurgicky léčených extrakapsulárních zlomenin kyčle

Tato prospektivní, randomizovaná, jednocentrová klinická studie je prováděna na Univerzitní klinice chirurgických onemocnění „Sv. Naum Ohridski“. Jsou způsobilí dospělí ve věku 65 let a starší s pertrochanterickými nebo subtrochanterickými zlomeninami stehenní kosti. Všichni pacienti podstupují operaci do 48 hodin od přijetí v souladu se současnými doporučeními pro léčbu pertrochanterických a subtrochanterických zlomenin. Zlomeniny jsou klasifikovány podle systému AO/OTA alespoň dvěma traumatology; neshody jsou řešeny diskusí.

Rutinní předoperační vyšetření je prováděno podle institucionálních standardů a může zahrnovat anamnézu pacienta, fyzikální vyšetření, standardní zobrazovací metody (rentgen pánve a postiženého kyčle, s případnými dalšími CT skeny, pokud je to indikováno), laboratorní testy včetně kompletního krevního obrazu, biochemie a koagulačních testů, stejně jako anesteziologické posouzení. Jsou zaznamenány relevantní komorbidity a chronická medikace.

Způsobilí účastníci jsou náhodně přiřazeni do jedné ze dvou léčebných skupin. Jedna skupina dostává jednu profylaktickou dávku kyseliny tranexamové, zatímco druhá dostává dvě dávky podle protokolu studie. Všichni účastníci dostávají standardní chirurgickou a anesteziologickou péči v souladu s institucionální praxí.

Chirurgický postup:

Operace je prováděna pod spinální nebo celkovou anestezií. Stabilní pertrochanterické zlomeniny jsou léčeny DHS nebo krátkým intramedulárním hřebem. Nestabilní pertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny jsou léčeny intramedulární hřebováním. Repozice může být otevřená nebo uzavřená, s fluoroskopickým vedením. Uzavření rány je standardní; umístění drénu je na uvážení chirurga.

Měření ztráty krve:

Intraoperační viditelná ztráta krve (VBLop) je vypočítána jako objem odsátí minus zavlažovací tekutiny plus krev ve spongiích, vizuálně odhadnuto. Celková viditelná ztráta krve (VBL) je součtem VBLop a výtoku z drénu. Celková ztráta krve (TBL) je vypočítána pomocí standardních vzorců na základě preoperačního a pooperačního hematokritu a transfuzí červených krvinek. Objem krve je vypočítán pomocí standardních vzorců. Skrytá ztráta krve (HBL) je vypočítána jako celková ztráta krve minus viditelná ztráta krve (TBL minus VBL).

Transfuze červených krvinek jsou podávány, pokud je hemoglobin nižší než 8 gramů na decilitr nebo pokud se vyskytne symptomatická anémie.

Pooperační monitorování:

Laboratorní testy (Hb, Hct, močovina, kreatinin, elektrolyty) jsou měřeny 6 hodin po operaci, poté denně až do 3. dne, nebo déle, pokud je to klinicky indikováno. Krevní produkty jsou podávány podle klinické indikace. Brzká mobilizace obvykle 1.-2. pooperační den. Pobyt na jednotce intenzivní péče a celková hospitalizace jsou zaznamenány.

Všichni pacienti budou dostávat antibiotickou profylaxi podle institucionálního protokolu. Tromboprofylaxe bude podávána pomocí kombinovaného přístupu, včetně farmakologických opatření (enoxaparin nebo perorální antikoagulans, pokud je indikováno) a mechanických opatření (vysokokompresní punčochy do plné mobilizace). Nežádoucí události a komplikace budou sledovány a dokumentovány během hospitalizace a až do 90 dnů po operaci. Rutinní pooperační hodnocení, včetně klinického vyšetření, laboratorních testů a radiografického zobrazení, bude následovat standardní klinickou praxi. Další diagnostické postupy, jako je EKG, biochemické markery, Dopplerův ultrazvuk nebo radiografie, budou provedeny podle klinické indikace operačním chirurgem, lékařem pohotovostní služby, anesteziologem, internistou nebo jinými relevantními specialisty, na základě stavu pacienta. Hlavní nežádoucí události zahrnují cerebrovaskulární příhody, infarkt myokardu, plicní embolii, hlubokou žilní trombózu, ischemii střev a křeče. Menší události zahrnují nevolnost, zvracení, bolesti hlavy a bolesti břicha. Chirurgické komplikace zahrnují reoperaci pro krvácení, hematom, infekci rány, problémy s hojením rány, problémy s implantátem (vystřižení nebo špatná poloha), opožděné srostnutí, špatné srostnutí a avaskulární nekrózu. Obecné komplikace zahrnují pneumonii, infekci močových cest, renální insuficienci, alergii na léky a dekubitální vředy. Úmrtnost bude zaznamenána 30 a 90 dnů po operaci.

Pacienti jsou sledováni ambulantními návštěvami za 14 dní, 1 měsíc, 2 měsíce, 3 měsíce. Klinické a radiografické hodnocení. Všechny komplikace a nežádoucí události jsou dokumentovány.

Data jsou zadávána do zabezpečené, anonymizované elektronické databáze s předdefinovanými proměnnými, jednotkami a normálními rozsahy. Jsou prováděny kontroly rozsahu a konzistence, aby byla zajištěna platnost dat. Všechna preoperační, intraoperační a pooperační data jsou ověřována proti lékařské dokumentaci. Chybějící nebo nedostupná data jsou dokumentována a zpracována podle standardních statistických postupů. Standardní klinické postupy jsou dodržovány pro nábor pacientů, sběr dat, monitorování nežádoucích událostí a hlášení.

Velikost vzorku: Celkem je zařazeno 120 účastníků (60 na skupinu), což je dostatečné pro detekci klinicky významných rozdílů v ztrátě krve a potřebě transfuzí.

Statistická analýza: Analýza dat bude provedena pomocí softwaru SPSS (verze 25.0; IBM, SPSS, USA). Normalita rozdělení dat bude hodnocena pomocí Kolmogorovova-Smirnovova a Shapiro-Wilkova testu.

Kategorické (nominální) proměnné budou prezentovány jako počty a procenta. Spojité (kvantitativní) proměnné budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka, minimální a maximální hodnoty, medián a interkvartilové rozpětí. Srovnání mezi skupinami s jednou dávkou a dvěma dávkami kyseliny tranexamové bude provedeno následovně: kategorické proměnné – Chi-kvadrát test nebo Fisherova exaktní metoda, podle potřeby, spojité proměnné (nezávislé vzorky) – Studentův t-test nebo Mann-Whitneyho test, v závislosti na rozdělení dat, opakovaná měření / párová data – Studentův t-test pro závislé vzorky, Wilcoxonův test pro párová data, ANOVA s opakovanými měřeními nebo Friedmanova ANOVA, podle potřeby.

Subskupinové analýzy budou provedeny podle typu osteosyntézy (dynamický kyčelní šroub nebo intramedulární fixace) a dávkovací skupiny pro všechny hodnocené výsledky, včetně incidence alogenní transfuze, poklesu hemoglobinu, celkové a skryté ztráty krve, celkového objemu transfundované krve, délky hospitalizace, trombotických událostí a úmrtnosti.

Statistická významnost bude definována jako p menší než 0,05.