Understøttede redningspakker efter udledning ved kronisk obstruktiv lungesygdom (RAPID)

Hvad er problemet, der løses?

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en almindelig lungesygdom i Det Forenede Kongerige, med en forekomst på 4,5 % i befolkningen ≥40 år og stigende4. Ud over daglige symptomer som hoste og åndenød, der begrænser fysisk aktivitet, er mennesker, der lever med KOL, tilbøjelige til uforudsigelige forringelser af deres helbred, kaldet 'eksacerbationer'. Eksacerbationer er nogle gange alvorlige nok til at føre til hospitalsindlæggelse og er ofte drevet af infektioner. En systematisk gennemgang af patientforløb ved KOL identificerede eksacerbationer, især alvorlige indlagte eksacerbationer, som det aspekt af KOL, som patienterne havde sværest ved at leve med. Før pandemien var der omkring 115.000 hospitalsindlæggelser med KOL-eksacerbationer om året6, og indlæggelserne vender nu tilbage til det niveau. Eksacerbationer er mere almindelige om vinteren med større cirkulation af luftvejsvirus, og dermed bidrager byrden af ​​indlagte eksacerbationer til vinterens National Health Service (NHS) sengetryk og omkostninger for NHS. De årlige sundhedsomkostninger for mennesker med moderat og alvorlig forværring af KOL i England blev anslået til at være næsten 1 milliard pund i 20227. Et særligt problem efter en indlagt KOL-eksacerbation er genindlæggelse på hospitalet. National Astma and COPD Audit Program (NACAP) har vist, at genindlæggelsesraten er 23 % efter 30 dage og 43 % efter 90 dage2. En systematisk gennemgang udført af forfatterne identificerede komorbiditeter, tidligere eksacerbationer og forlænget liggetid som risikofaktorer for 30- og 90-dages genindlæggelse af alle årsager5.

Der er mange indgreb, der kan reducere risikoen for KOL-eksacerbationer, men disse er ufuldstændigt effektive8. Der er også evidens, der tyder på, at tidligere intervention med standardeksacerbationsbehandling af antibiotika og/eller kortikosteroider (kaldet en 'redningspakke') kan fremskynde bedring med en mindsket chance for hospitalsindlæggelse9. Som en del af standard NHS-behandling2 bør patienter med KOL have implementeret et 'udskrivningsbundt', selvom dette ofte er dårligt leveret og ikke definitivt har vist sig at påvirke resultaterne (sandsynligvis fordi de forkerte resultater blev valgt, og bundtet var dårligt implementeret) 10. Tilvejebringelsen af ​​redningspakker er ikke en standardkomponent i udledningspakker, men disse leveres nogle gange i henhold til lokale servicepræferencer3. Derudover vil nogle patienter i sædvanlig klinisk praksis have fået ordineret redningspakker fra den primære læge (GP) eller et lokalt respiratorisk team (CRT), inden de blev indlagt med KOL. Desuden kan patienter have eller måske ikke have adgang til redningspakker fra den praktiserende læge eller CRT efter hospitalsudskrivning.

Selvom redningspakker er en del af NICE-vejledning2, tyder den tilgængelige dokumentation på, at de ikke er effektive, medmindre de leveres i sammenhæng med en mere omfattende ledelses-/uddannelsesplan, der støtter patienter i deres passende brug11. I praksis sker dette normalt ikke3, med bevis for, at en patient med KOL vil modtage variabel eller ofte ingen støtte; med nogle patienter, der modtager redningspakker efter behov uden at tage hensyn til antimikrobiel resistens, forudsigelige bivirkninger fra overforbrug af steroider eller gennemgang af hensigtsmæssigheden. Efterforskerne har pilotdata, der viser, at modtagelsen af ​​en redningspakke ved hospitalsudskrivning er kontroversiel, da hospitalsteamet generelt ikke er det hold, der yder løbende støtte til at bruge disse. Der er således erkendt over- og underbrug af redningspakker, tilhørende skader fra disse lægemidler og varierende tilførsel. Tilvejebringelse af en redningspakke med undervisning i brug og støtte til, hvornår den skal bruges, er ikke blevet specifikt testet i højrisikoperioden på 90 dage for genindlæggelse efter en indlagt eksacerbation. Det er efterforskernes hypotese, at redningspakker ved udskrivelse ud over en omfattende selvunderstøttet håndteringsplan, bestående af Asthma+Lung UK skriftlig styringsplan og automatisk telefon- og/eller sms-beskeder to gange om ugen i denne 90 dages højrisikoperiode, vil reducere genindlæggelser med 20 % sammenlignet med standardbehandling.

Hvorfor er denne forskning vigtig i forhold til at forbedre patienternes sundhed og sundheds- og omsorgstjenester?

Reduktion af genindlæggelse gennem levering af understøttet brug af redningspakker vil gavne mennesker, der lever med KOL og NHS. En reduktion i genindlæggelser på 20 % kan spare NHS 86 millioner pund pr. kvartal (344 millioner pund om året). Omvendt vil demonstration af, at redningspakker ikke er effektive, når de bruges på denne måde, adressere kontroverser om brug og reducere presset på antimikrobiel resistens og skade fra overforbrug af orale kortikosteroider. Integrerede plejesystemer udvikler hurtigt støtte uden for hospitalet til mennesker med eksacerbationer af KOL, herunder digitalt understøttede virtuelle afdelinger. Det foreslåede forsøg vil definere den rolle, som understøttede redningspakker skal spille i udformningen og implementeringen af ​​disse programmer, hvilket forbedrer deres evne til at reducere krav om akut og akut behandling. Uanset om det er positivt eller negativt, vil dette forsøg bidrage til at reducere den nuværende variation i serviceudbuddet ved at give et endeligt svar på undersøgelsesspørgsmålet. Desuden er forebyggelse af eksacerbationer af KOL blevet identificeret som en prioritet af James Lind Alliance (JLA) Priority Setting Partnership (PSP)12.