Unterstützte Rettungspakete nach der Entlassung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (RAPID)

Welches Problem wird angegangen?

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine häufige Lungenerkrankung im Vereinigten Königreich mit einer Prävalenz von 4,5 % in der Bevölkerung ≥ 40 Jahre, Tendenz steigend4. Zusätzlich zu den alltäglichen Symptomen wie Husten und Atemnot, die die körperliche Aktivität einschränken, sind Menschen mit COPD anfällig für unvorhersehbare Verschlechterungen ihres Gesundheitszustands, sogenannte „Exazerbationen“. Exazerbationen sind manchmal so schwerwiegend, dass sie zu einer Krankenhauseinweisung führen, und werden häufig durch Infektionen verursacht. Eine systematische Überprüfung der Patientenergebnisse bei COPD ergab, dass Exazerbationen, insbesondere schwere Exazerbationen im Krankenhaus, der Aspekt der COPD sind, mit dem die Patienten am schwersten zu leben hatten. Vor der Pandemie gab es pro Jahr etwa 115.000 Krankenhauseinweisungen mit COPD-Exazerbationen6, und jetzt sind die Einweisungen wieder auf diesem Niveau. Exazerbationen treten im Winter häufiger auf, da die Atemwegsviren stärker zirkulieren. Daher trägt die Belastung durch Krankenhausexazerbationen zum Bettdruck des National Health Service (NHS) im Winter und zu den Kosten für den NHS bei. Die jährlichen Gesundheitskosten für Menschen mit mittelschwerer und schwerer COPD-Exazerbation in England wurden im Jahr 2022 auf fast 1 Milliarde Pfund geschätzt27. Ein besonderes Problem nach einer stationären COPD-Exazerbation ist die erneute Einweisung ins Krankenhaus. Das National Asthma and COPD Audit Program (NACAP) hat gezeigt, dass die Wiedereinweisungsrate nach 30 Tagen 23 % und nach 90 Tagen 43 % beträgt2. Eine von den Autoren durchgeführte systematische Überprüfung identifizierte Komorbiditäten, frühere Exazerbationen und eine längere Aufenthaltsdauer als Risikofaktoren für eine 30- und 90-tägige Wiedereinweisung aus allen Gründen5.

Es gibt viele Interventionen, die das Risiko von COPD-Exazerbationen verringern können, diese sind jedoch nur unvollständig wirksam8. Es gibt auch Belege dafür, dass ein früherer Eingriff mit der Standard-Exazerbationsbehandlung mit Antibiotika und/oder Kortikosteroiden (sogenanntes „Rettungspaket“) die Genesung beschleunigen und die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung verringern kann9. Im Rahmen der standardmäßigen NHS-Versorgung2 sollte für Patienten mit COPD ein „Entlassungspaket“ implementiert werden, obwohl dies häufig schlecht umgesetzt wird und sich nicht eindeutig auf die Ergebnisse auswirkt (wahrscheinlich, weil die falschen Ergebnisse ausgewählt wurden und das Paket schlecht implementiert wurde). 10. Die Bereitstellung von Rettungspaketen ist kein Standardbestandteil von Entlassungspaketen, sie werden jedoch manchmal entsprechend den örtlichen Servicepräferenzen bereitgestellt3. Darüber hinaus werden in der üblichen klinischen Praxis einigen Patienten Rettungspakete vom Hausarzt oder einem kommunalen Beatmungsteam (CRT) verschrieben, bevor sie mit COPD ins Krankenhaus eingeliefert werden. Darüber hinaus haben Patienten möglicherweise nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Zugang zu Rettungspaketen vom Hausarzt oder vom CRT.

Obwohl Rettungspakete Teil der NICE-Leitlinien2 sind, deuten die verfügbaren Beweise darauf hin, dass sie nicht wirksam sind, es sei denn, sie werden im Kontext eines umfassenderen Management-/Schulungsplans bereitgestellt, der Patienten bei der angemessenen Verwendung unterstützt11. In der Praxis geschieht dies normalerweise nicht3, und es gibt Hinweise darauf, dass ein COPD-Patient unterschiedliche oder oft gar keine Unterstützung erhält; Einige Patienten erhielten bei Bedarf Rettungspakete, ohne antimikrobielle Resistenzen, vorhersehbare Nebenwirkungen durch übermäßigen Steroidgebrauch oder eine Überprüfung der Angemessenheit zu berücksichtigen. Den Forschern liegen Pilotdaten vor, aus denen hervorgeht, dass der Erhalt eines Rettungspakets bei Entlassung aus dem Krankenhaus umstritten ist, da das Krankenhausteam im Allgemeinen nicht das Team ist, das fortlaufende Unterstützung bei der Verwendung dieser Pakete leistet. Es gibt daher anerkannte Über- und Unterbeanspruchung von Rettungspaketen, damit verbundene Schäden durch diese Medikamente und eine schwankende Versorgung. Die Bereitstellung eines Rettungspakets mit Aufklärung über die Anwendung und Unterstützung bei der Anwendung wurde in der Hochrisikophase von 90 Tagen für die Wiederaufnahme nach einer Krankenhausexazerbation nicht speziell getestet. Es ist die Hypothese der Ermittler, dass Rettungspakete bei der Entlassung zusätzlich zu einem umfassenden selbsttragenden Managementplan, bestehend aus dem schriftlichen Managementplan von Asthma+Lung UK und zweimal wöchentlich automatisierten Telefon- und/oder Textnachrichten während dieser 90-tägigen Hochrisikoperiode Reduzierung der Wiedereinweisungen um 20 % im Vergleich zur Standardversorgung.

Warum ist diese Forschung wichtig für die Verbesserung der Gesundheit von Patienten sowie von Gesundheits- und Pflegediensten?

Die Reduzierung der Wiedereinweisungen durch die Bereitstellung unterstützter Rettungspakete würde Menschen mit COPD und dem NHS zugute kommen. Eine Reduzierung der Wiedereinweisungen um 20 % könnte dem NHS 86 Millionen Pfund pro Quartal (344 Millionen Pfund pro Jahr) einsparen. Umgekehrt wird der Nachweis, dass Rettungspakete bei dieser Verwendung nicht wirksam sind, Kontroversen über die Verwendung beseitigen und den Druck auf antimikrobielle Resistenzen und Schäden durch übermäßigen Gebrauch oraler Kortikosteroide verringern. Integrierte Pflegesysteme entwickeln schnell eine außerklinische Unterstützung für Menschen mit COPD-Exazerbationen, einschließlich digital unterstützter virtueller Stationen. Der vorgeschlagene Versuch wird die Rolle der unterstützten Bereitstellung von Rettungspaketen bei der Gestaltung und Umsetzung dieser Programme definieren und ihre Fähigkeit verbessern, den Bedarf an Notfall- und Akutversorgung zu reduzieren. Ob positiv oder negativ, dieser Versuch wird dazu beitragen, die aktuellen Unterschiede in der Leistungserbringung zu verringern, indem er eine endgültige Antwort auf die Studienfrage liefert. Darüber hinaus hat die Priority Setting Partnership (PSP) der James Lind Alliance (JLA) die Verhinderung von COPD-Exazerbationen als vorrangig eingestuft12.