Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Transkutan aurikulær vagusnervestimulation til forebyggelse af akut nyreskade hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass

18. maj 2026 opdateret af: Gang Chen, Sir Run Run Shaw Hospital

Transkutan aurikulær vagusnervestimulation til forebyggelse af akut nyreskade hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass: Et randomiseret kontrolleret forsøg

Akut nyreskade (AKI) er en almindelig komplikation efter hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass, hvilket fører til længere hospitalsophold og dårligere resultater. Effektive forebyggende behandlinger mangler.

Dette randomiserede kontrollerede forsøg undersøger, om transkutan aurikulær vagus nerve stimulation (taVNS)-en ikke-invasiv ørestimulationsteknik-kan reducere AKI efter hjertekirurgi. I alt 152 patienter, der gennemgår elektiv hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass, vil blive randomiseret til at modtage enten taVNS eller sham-stimulation. Interventionen starter før operationen og fortsætter dagligt til og med postoperativ dag 5.

Det primære resultat er forekomsten af AKI inden for 7 dage efter operationen. Sekundære resultater omfatter AKI-sværhedsgrad, behov for dialyse, nyrefunktionsgendannelse, komplikationer og inflammatoriske biomarkører.

Denne undersøgelse er godkendt af den institutionelle etiske komité. Alle deltagere vil give skriftligt informeret samtykke.

Studieoversigt

Status

Tilmelding efter invitation

Betingelser

Intervention / Behandling

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Anslået)

152

Fase

  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiesteder

  • Kina
    • Zhejiang
      • Hangzhou, Zhejiang, Kina, 310016
        • Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

  • Voksen
  • Ældre voksen

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:<\/p>

  • Alder \u226518 år<\/li>
  • Planlagt elektiv hjertekirurgi med hjerte-lunge-maskine under generel anæstesi<\/li>
  • Basal estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) \u226560 mL\/min\/1,73
    m² (CKD-EPI formel)<\/li>
  • American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status klassifikation I-III<\/li>
  • New York Heart Association (NYHA) funktionel klassifikation I-III<\/li>
  • Kan forstå og samarbejde omkring undersøgelsesprocedurer<\/li>
  • Villig til at deltage og give skriftligt informeret samtykke.
    For deltagere, der ikke kan læse eller underskrive på grund af manglende evne eller analfabetisme, kan samtykke indhentes fra en juridisk repræsentant eller overværes af en uvildig tredjepart i henhold til etiske retningslinjer<\/li><\/ul>

    Eksklusionskriterier:<\/p>

    • Enkeltnyre, tidligere nyretransplantation, eksisterende nyreerstatningsterapi eller eksisterende akut nyreskade (KDIGO kriterier)<\/li>
    • Kontraindikationer overfor transkutan aurikulær vagusnerve stimulation, herunder aktiv infektion, dermatitis, hudnedbrydning eller svær psoriasis i bilateralt aurikulært område; allergi over for silikone, elektrodegel eller udstyrsmaterialer; ukontrolleret arytmi, symptomatisk bradykardi, sick sinus syndrom, anden- eller tredjegrads atrioventrikulær blokering, implanteret pacemaker eller defibrillator; carotis sinus overfølsomhed; ukontrolleret epilepsi; eller aktivt mavesår<\/li>
    • Modtaget vagusnerve stimulation, aurikulær akupunktur eller transkutan elektrisk nerve stimulation inden for 1 måned før inklusion<\/li>
    • Langtidsbrug af medicin, der signifikant påvirker det autonome nervesystems tone eller renal blodflow og som ikke sikkert kan pauseres før operation<\/li>
    • Aktiv systemisk infektion eller sepsis (Sepsis-3 kriterier) før operation<\/li>
    • Akut iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde eller akut myokardieinfarkt inden for 3 måneder før inklusion<\/li>
    • Svær leverdysfunktion (Child-Pugh klasse C), akut leversvigt eller andre alvorlige livstruende tilstande<\/li>
    • Sårbare populationer (undtagen ældre eller analfabeter) inklusive kritisk syge patienter, personer med psykiatriske lidelser, kognitiv svækkelse eller gravide kvinder<\/li>
    • Enhver anden tilstand, som investigator anser for at gøre deltageren uegnet til at deltage i undersøgelsen<\/li><\/ul>

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Forebyggelse
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Tredobbelt

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Sham-komparator: Sham-stimulering
Enhed: Sham Stimulation
Deltagerne i denne arm modtager sham-stimulering med samme tVNS501-apparat. Elektroderne placeres på venstre cymba conchae efter samme procedure som den aktive gruppe, men der tilføres ingen elektrisk strøm. Stimuleringsindstillingerne vises på apparatet for at opretholde blinding, men outputtet er slået fra. Tidsplanen og varigheden af apparatets anvendelse er identiske med dem i den aktive stimulationsgruppe.
Eksperimentel: Transkutan Auricular Vagus Nerve Stimulation (taVNS)
Enhed: Transkutan aurikulær vagusnervestimulation
"Deltagere i denne arm modtager aktiv transkutan aurikulær vagus nervestimulation (ta-VNS) ved hjælp af tVNS501-enheden.\nStimulation leveres til venstre cymba conchae (aurikulær gren af vagusnerven) med følgende parametre: frekvens 25 Hz, pulsbredde 250 µs, 30 sekunder tændt / 30 sekunder slukket cyklus.\nIntensiteten justeres startende fra 0,4 V og øges i trin på 0,4 V, indtil deltageren oplever let ubehag, hvorefter den reduceres til det højeste tolerable smertefri niveau.\nInterventionen begynder på operationsdagen (fra det præoperative område til 6 timer postoperativt på intensivafdelingen) og fortsætter på postoperativ dag 1 til 5 med to 120-minutters sessioner om dagen (kl. 9:00 og 14:00).\nEnheden anvendes af uddannede, ikke-blindede operatører."

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tidsramme
Forekomst af Akut Nyreskade (AKI) inden for 7 dage efter operation
Tidsramme: Inden for 7 dage efter operationen
Inden for 7 dage efter operationen

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Sværhedsgrad af Akut Nyreskade (AKI) efter KDIGO Stadie
Tidsramme: Inden for 7 dage efter operationen
Sværhedsgraden af AKI vil blive vurderet ved hjælp af Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kriterierne. Patienter iscenesættes fra Stage 1 til Stage 3 baseret på den maksimale ændring i serumkreatinin fra baseline eller varigheden og intensiteten af oliguri (nedsat urinproduktion). Stage 1 defineres som en 1,5-1,9 gange stigning i baseline kreatinin; Stage 2 som en 2,0-2,9 gange stigning; og Stage 3 som en ≥ 3,0 gange stigning, et kreatininniveau ≥ 4,0 mg/dL, eller påbegyndelse af nyreerstatningsterapi. Højere stadier repræsenterer større sværhedsgrad af nyredysfunktion og er forbundet med dårligere kliniske resultater.
Inden for 7 dage efter operationen
Behov for nyreerstatningsterapi (RRT)
Tidsramme: Fra operation til hospitalsudskrivning, vurderet dagligt, op til 90 dage
Andel af deltagere, der kræver akut RRT under indeksindlæggelsen.
Fra operation til hospitalsudskrivning, vurderet dagligt, op til 90 dage
Varighed af RRT
Tidsramme: Fra påbegyndelse til ophør af RRT, vurderet dagligt, op til 90 dage
Antal dage med RRT modtaget under indekshospitalsindlæggelsen (beregnes kun for deltagere, der krævede RRT).
Fra påbegyndelse til ophør af RRT, vurderet dagligt, op til 90 dage
Vedvarende AKI på postoperativ dag 7
Tidsramme: Postoperativ dag 7
Andel af deltagere, der udviklede AKI inden for de første 7 postoperative dage og stadig opfylder KDIGO-kriterier for AKI på postoperativ dag 7.
Postoperativ dag 7
Tid til genopretning af nyrefunktion hos deltagere med AKI
Tidsramme: Fra AKI-diagnose til genopretning, vurderet dagligt, op til 30 dage efter operation
Antal dage fra AKI-diagnose til den første dag, hvor serumkreatinin er <1,5 gange baseline, og der ikke er behov for nyreerstatningsterapi. Måleværktøj: serumkreatinin (μmol/L) i henhold til KDIGO-kriterier. Måleenhed: dage. Deltagere, der ikke genvinder inden for 30 dage, bliver censureret.
Fra AKI-diagnose til genopretning, vurderet dagligt, op til 30 dage efter operation
Serumkreatininniveau 30 dage efter operation
Tidsramme: På postoperativ dag 30
Serumkoncentration af kreatinin målt 30 dage efter operationen. Måleredskab: serumkreatininanalyse (enzymatisk eller Jaffes metode) fra venøs blodprøve. Måleenhed: μmol/L.
På postoperativ dag 30
Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) 30 dage efter operationen
Tidsramme: På postoperativ dag 30
eGFR beregnet ved hjælp af CKD-EPI-ligningen baseret på serumkreatinin, alder, køn og race. Måleværktøj: CKD-EPI-formlen anvendt på serumkreatininværdien. Måleenhed: mL/min/1,73 m².
På postoperativ dag 30
Varighed af mekanisk ventilation
Tidsramme: Fra operationsens afslutning til tidspunktet for første succesfulde ekstubation, vurderet op til 30 dage.
Tid fra kirurgisk indgrebs afslutning til første vellykkede ekstubation. Måleenhed: timer (eller dage, hvis >24 timer). Måleværktøj: klinisk dokumentation af intuberings- og ekstuberingstider.
Fra operationsens afslutning til tidspunktet for første succesfulde ekstubation, vurderet op til 30 dage.
Vasoaktiv-inotropisk score (VIS) - Maksimal- og gennemsnitsværdier
Tidsramme: I løbet af de første 7 postoperative dage, vurderet dagligt
Vasoaktiv-inotrop score (topværdi og gennemsnit) beregnet dagligt med standardformel (dopamin, dobutamin, epinephrin, norepinephrin, vasopressin, milrinon). Måleenhed: score (enhedsløs). Måleinstrument: dokumenterede medicindoser og beregningsformel pr. institutionsprotokol.
I løbet af de første 7 postoperative dage, vurderet dagligt
Forekomst af postoperativt delirium inden for 7 dage efter operationen
Tidsramme: Dagligt fra postoperativ dag 1 til dag 7
Andel af deltagere, der udvikler delirium vurderet ved Confusion Assessment Method (CAM) for ikke-ICU-patienter eller CAM-ICU for ICU-patienter. Måleenhed: procentdel af deltagere. Måleværktøj: CAM eller CAM-ICU. Postoperativt delirium vil blive vurderet ved Confusion Assessment Method (CAM) eller Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Disse værktøjer evaluerer fire kliniske træk: (1) akut indtræden og fluktuerende forløb, (2) uopmærksomhed, (3) uorganiseret tænkning og (4) ændret bevidsthedsniveau. En diagnose af delirium er positiv, hvis træk 1 og 2 er til stede, samt enten træk 3 eller 4. Dette er et binært udfald (Ja/Nej); ingen numerisk skalascore vil blive rapporteret. Derfor rapporteres udfaldet som andelen af deltagere, der opfylder de diagnostiske kriterier.
Dagligt fra postoperativ dag 1 til dag 7
Ændring i Mini-Mental State Examination (MMSE) Score fra baseline
Tidsramme: Præoperativ dag 1, postoperativ dag 3 og postoperativ dag 7
MMSE samlede score (interval 0-30, højere score indikerer bedre kognitiv funktion) vurderet på tre tidspunkter. Måleenhed: point. Måleredskab: Mini-Mental State Examination.
Præoperativ dag 1, postoperativ dag 3 og postoperativ dag 7
Søvnkvalitet vurderet ved Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ)
Tidsramme: Præoperativ dag 1 (baseline), postoperativ dag 1 morgen (vurderer operationsnatten), og postoperativ dag 3 morgen (vurderer natten til dag 2)
RCSQ samlet score (område 0-100, højere score angiver bedre søvnkvalitet). Måleenhed: score point. Måleværktøj: Richards-Campbell Sleep Questionnaire.
Præoperativ dag 1 (baseline), postoperativ dag 1 morgen (vurderer operationsnatten), og postoperativ dag 3 morgen (vurderer natten til dag 2)
Kvaliteten af genopretning målt ved QoR-15 spørgeskema
Tidsramme: Præoperativ dag 1, postoperativ dag 1, postoperativ dag 3 og postoperativ dag 7
QoR-15 totalscore (interval 0-150, højere score indikerer bedre recovery). Måleenhed: scorepoints. Måleredskab: 15-spørgsmålskema om kvaliteten af recovery.
Præoperativ dag 1, postoperativ dag 1, postoperativ dag 3 og postoperativ dag 7
Postoperativ smerteintensitet målt ved Numeric Rating Scale (NRS)
Tidsramme: Inden for de første 48 postoperative timer (vurderet mindst dagligt)
NRS-smertescore (interval 0-10, 0=ingen smerte, 10=værste mulige smerte). Top- og gennemsnitsværdier kan rapporteres. Måleenhed: scorepoint. Måleredskab: Numerisk vurderingsskala.
Inden for de første 48 postoperative timer (vurderet mindst dagligt)
Samlet postoperativ opioidforbrug
Tidsramme: Inden for de første 48 postoperative timer
Kumulativ opioid-dose omregnet til orale morfinækvivalenter (milligram). Måleenhed: milligram orale morfinækvivalenter. Måleværktøj: medicinadministrationsjournaler og standard omregningstabel.
Inden for de første 48 postoperative timer
Hjertefrekvensvariabilitet (HRV) Parametre
Tidsramme: Præoperativt, 24 timer, 48 timer og 72 timer efter operation
Præoperativt, 24 timer, 48 timer og 72 timer efter operation
Forekomst af perioperative komplikationer
Tidsramme: Inden for 30 dage efter operationen
Inden for 30 dage efter operationen
Hospitalsopholdets varighed
Tidsramme: Fra operationens indlæggelse til udskrivelse fra hospitalet, vurderet dagligt, op til 90 dage
Samlet antal dage fra operationsdato til dato for hospitalsudskrivning. Måleenhed: dage. Måleværktøj: hospitalets journaler.
Fra operationens indlæggelse til udskrivelse fra hospitalet, vurderet dagligt, op til 90 dage
Indlæggelsestid på intensivafdeling
Tidsramme: Fra operationsafslutning efter operation til udskrivelse fra ICU, vurderet dagligt, op til 30 dage
Samlet antal dage fra ICU-indlæggelse efter operation til ICU-udskrivning. Måleenhed: dage. Måleværktøj: ICU-journaler.
Fra operationsafslutning efter operation til udskrivelse fra ICU, vurderet dagligt, op til 30 dage
Indlæggelsesgenindlæggelsesrate
Tidsramme: Inden for 30 dage efter udskrivelse
Inden for 30 dage efter udskrivelse
Postoperative Serum C-reaktive protein (CRP) -niveauer
Tidsramme: Præoperativt (baseline) og dagligt fra operationens første dag indtil syvendedagen.

Serumkoncentration af C-reaktivt protein (CRP) målt for at overvåge systemisk inflammatorisk respons efter hjertekirurgi.

Måleenhed: mg/L
Præoperativt (baseline) og dagligt fra operationens første dag indtil syvendedagen.
Postoperativt neutrofil-til-lymfocytratio (NLR)
Tidsramme: Præoperativ (baseline) og dagligt fra postoperativ dag 1 til og med dag 7.

Forholdet mellem det absolutte neutrofiltal og det absolutte lymfocyttal beregnet ud fra rutinemæssig fuldblodstælling (CBC) for at vurdere balancen mellem det inflammatoriske og immunsystemet.

Måleenhed: Forhold (enhedsløs)
Præoperativ (baseline) og dagligt fra postoperativ dag 1 til og med dag 7.
Postoperative hjerte-troponin I (cTnI)-niveauer
Tidsramme: Præoperativ (baseline) og dagligt fra postoperative dag 1 til og med dag 7.

Serumkoncentration af hjertetroponin I (cTnI) målt som en specifik biomarkør for myokardieskade i den perioperative periode.

Måleenhed: ng/mL (eller pg/mL efter laboratoriets standard)
Præoperativ (baseline) og dagligt fra postoperative dag 1 til og med dag 7.
Postoperative Creatinkinase-MB (CK-MB) niveauer
Tidsramme: Præoperativt (baseline) og dagligt fra dag 1 til dag 7 postoperativt.

Serumkoncentration af creatinkinase-MB (CK-MB) isoenzym, brugt som markør for myokardieskade.

Måleenhed: ng/mL (eller U/L pr. laboratoriestandard)
Præoperativt (baseline) og dagligt fra dag 1 til dag 7 postoperativt.
Postoperative N-terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP)-niveauer
Tidsramme: Før operationen (baseline) og dagligt fra 1. til 7. postoperative dag.

Plasmakoncentration af NT-proBNP anvendt som markør for hjertets vægstress og sværhedsgraden af hjertesvigt.

Måleenhed: pg/mL
Før operationen (baseline) og dagligt fra 1. til 7. postoperative dag.
Postoperative serum cystatin C niveauer
Tidsramme: Præoperativt (baseline) og dagligt fra postoperativ dag 1 til og med dag 7.

Serumkoncentration af Cystatin C, en følsom biomarkør til tidlig påvisning af ændringer i glomerulær filtrationshastighed (GFR).

Måleenhed: mg/L
Præoperativt (baseline) og dagligt fra postoperativ dag 1 til og med dag 7.
Postoperative Plasma Interleukin-6 (IL-6) Niveauer
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.
Plasmakoncentration af Interleukin-6 (IL-6) målt som et pro-inflammatorisk cytokin for at vurdere det systemiske inflammatoriske respons. Måleenhed: $pg/mL$
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Postoperative plasmaniveauer af neutrofil gelatinase-associeret lipocalin (NGAL)
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Plasmakoncentrationen af NGAL, en følsom biomarkør til tidlig påvisning af akut nyreskade (AKI).

Måleenhed: ng/mL
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Ekspressionsniveau af α7nAChR på CD14+ monocytter ved flowcytometri
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Overfladeekspressionsniveauet af alpha-7 nicotin acetylcholin receptor (α7nAChR) på CD14+ monocytter vil blive målt. Perifere blod mononukleære celler (PBMC) isoleres fra EDTA-antikoaguleret blod. Målingen udføres ved brug af en CytoFLEX flowcytometer og analyseres med FlowJo software.

Måleenhed: Gennemsnitlig fluorescensintensitet (MFI)
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Procentdel af IL-6+ CD14+ monocytter målt ved flowcytometri
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Andelen af CD14+ monocytter, der udtrykker intracellulært Interleukin-6 (IL-6). Målingen udføres ved hjælp af en CytoFLEX flowcytometer og analyseres med FlowJo software.

Måleenhed: Procentdel af CD14+ celler
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Procentdel af Th17-celler i CD4+ T-celler ved flowcytometri
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Andelen af Th17-celler (defineret som CD3+CD4+IL-17A+) inden for CD4+ T-lymfocytpopulationen. Målingen udføres ved hjælp af en CytoFLEX flowcytometer og analyseres med FlowJo-software.

Måleenhed: Procentdel af CD4+ T-celler
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Procentandel af Treg-celler i CD4+ T-celler ved flowcytometri
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Andelen af regulatoriske T-celler (Treg, defineret som CD3+CD4+CD25+CD127lav/-) inden for CD4+ T-lymfocytpopulationen. Målingen udføres ved hjælp af et CytoFLEX flowcytometer og analyseres med FlowJo-software.

Måleenhed: Procentdel af CD4+ T-celler
24, 48 og 72 timer efter operationen.
Forholdet mellem Th17-celler og Treg-celler
Tidsramme: 24, 48 og 72 timer efter operationen.

Forholdet mellem procentdelen af Th17-celler og procentdelen af Treg-celler, beregnet ud fra flowcytometri-data (CytoFLEX/FlowJo) for at vurdere immunhomeostase.

Måleenhed: Forhold (enhedsløs)
24, 48 og 72 timer efter operationen.

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

Sir Run Run Shaw Hospital

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

27. april 2026

Primær færdiggørelse (Anslået)

31. december 2026

Studieafslutning (Anslået)

1. maj 2027

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

6. april 2026

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

17. april 2026

Først opslået (Faktiske)

24. april 2026

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

22. maj 2026

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

18. maj 2026

Sidst verificeret

1. april 2026

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

  • 20260315122240876

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Kliniske forsøg med Akut nyreskade

Kliniske forsøg med Transkutan aurikulær vagusnervestimulation

Søg i lignende forsøg

Sponsorer og samarbejdspartnere

Medicinske tilstande

Narkotikainterventioner

CROs by country

CROs in Burkina Faso

Betingelser

Sjældne sygdomme

Narkotikainterventioner

Kosttilskud

Sponsor / samarbejdspartnere

Placeringer

Abonner