Überwachung des somatosensorisch evozierten Potentials (SSEP) auf Verletzungen des Plexus brachialis

Die perioperative periphere Nervenverletzung (PNI) ist eine zu wenig erkannte und zu wenig untersuchte Komplikation der Vollnarkose und wirkt sich weiterhin auf die postoperative Genesung aus, was zu Ansprüchen wegen Behandlungsfehlern aufgrund von Behinderung des Patienten führt.(1-5) In der Closed Claims Analysis der American Society of Anesthesiologists (ASA) (veröffentlicht 1999) war PNI die zweithäufigste Ursache für andere Ansprüche als Todesfälle. (6-7) Dieses Anspruchsmuster ist in den letzten 3 Jahrzehnten im Wesentlichen unverändert geblieben, und die durchschnittliche Abwicklung betrug 123.000 US-Dollar/Schaden (unveröffentlichte Daten aus der ASA-Analyse geschlossener Ansprüche). Die Gesamtinzidenz von PNI variiert je nach chirurgischem Eingriff und wird erheblich von den zugrunde liegenden Komorbiditäten des Patienten und der vorbestehenden peripheren Neuropathie beeinflusst. Trotz erheblicher Auswirkungen von PNI sowohl auf die Patienten als auch auf die Kliniker wurden in den letzten drei Jahrzehnten nur geringe Fortschritte bei der Entwicklung einer zuverlässigen intraoperativen Überwachungstechnik für ihre Früherkennung und Prävention erzielt. Die SSEP-Überwachung wird seit langem in der Neurologie als Mittel zur Diagnose einer peripheren Neuropathie und zur Früherkennung von intraoperativen PNI verwendet, die durch eine falsche Patientenlagerung verursacht werden. Einige retrospektive Studien haben gezeigt, dass die Umkehrung von intraoperativen SSEP-Signaländerungen (z. Korrigieren der Armposition des Patienten im Falle einer positionierungsbedingten Beeinträchtigung peripherer Nerven) verhinderte eine postoperative Neuropathie, was darauf hindeutet, dass SSEP zum Nachweis intraoperativer PNI verwendet werden könnte und dass eine sofortige Intervention neurologische Verletzungen rückgängig machen könnte (8-10). Bis heute gibt es jedoch keine Studie, die klar definiert, wie das Ausmaß der SSEP-Veränderungen mit der Schwere der Funktionsstörung der peripheren Nerven zusammenhängt. Aufgrund dieses Mangels an Informationen basieren die aktuellen Schwellenwerte, die zur Diagnose von PNI bei einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen verwendet werden, weitgehend auf den Ergebnissen der SSEP-Überwachung bei Rückenmarksverletzungen. Die traditionellen diagnostischen Kriterien (die bei Rückenmarksverletzungen verwendet werden) sind möglicherweise nicht auf PNI anwendbar. Grundsätzlich fehlt auch eine klinische Studie, die signifikante und nicht signifikante Veränderungen für PNI definiert. Die aktuell verfügbare Evidenz zu SSEP bei PNI ist retrospektiv und stammt hauptsächlich von Patienten, die während neurochirurgischer Eingriffe auf Rückenmarks- oder Hirnverletzungen überwacht wurden. Das Fehlen gut validierter diagnostischer Kriterien ist eines der Hauptprobleme bei der Verhinderung der Verwendung von SSEP zur Überwachung peripherer Nerven während der Operation. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Beziehung zwischen SSEP-Veränderungen und peripherer Nervendysfunktion zu charakterisieren und den Schwellenwert (oder die Grenzwerte) für signifikante SSEP-Veränderungen für PNI neu zu definieren.

Dies ist eine prospektive Kohortenstudie zur Bewertung der Beziehung zwischen der Dysfunktion der peripheren Nerven und Änderungen des SSEP-Signals bei Patienten, die für ihren chirurgischen Eingriff eine Blockade des Plexus brachialis erhalten. Die Blockade des Plexus brachialis ist eine von Anästhesisten routinemäßig durchgeführte regionale Anästhesietechnik, bei der die Nerven im Arm mit Lokalanästhetika blockiert werden, um Bewegungen und Empfindungen zu verhindern. Bei LHSC beträgt die durchschnittlich durchgeführte Plexus-brachialis-Blockade etwa 10–15 Patienten/Tag für verschiedene Operationen an den oberen Extremitäten. In dieser Studie werden die Patienten mit einer Plexus-brachialis-Blockade als Modell für eine Verletzung des Plexus brachialis verwendet, um die Beziehung zwischen einer intraoperativen Verletzung des Plexus brachialis und den SSEP-Veränderungen zu beurteilen. Die Blockade des Plexus brachialis bei wachen Patienten ist ein attraktives Modell zur Untersuchung der Verletzung des Plexus brachialis, da es einen vorübergehenden und fortschreitenden Deafferentationszustand der Dysfunktion des Plexus brachialis (Imitierung einer Verletzung des Plexus brachialis) bietet und eine Echtzeitbewertung der Beziehung zwischen klinischen Symptomen und ermöglicht SSEP ändert sich (wache Patienten) und überwindet offensichtliche praktische Einschränkungen bei der Untersuchung intraoperativer PNI (kleine Stichprobengröße von Patienten mit intraoperativer Verletzung des Plexus brachialis). In diese Studie werden 50 konsekutive Patienten rekrutiert, die für ihre Operation eine Plexus-brachialis-Blockade benötigten. Diese Studie wird im „Block Room“ des London Health Science Centre oder des St. Joesph Hospital, London, Ontario, durchgeführt. Nach Einholung der Einverständniserklärung führt ein unabhängiger Gutachter (Handspezialist) eine Ausgangsbeurteilung der sensorischen und motorischen Funktion der oberen Extremität durch. Die sensorische Funktion wird durch einen Zweipunkt-Diskriminierungstest in jedem Dermatom quantifiziert. Die motorische Funktion wird durch den motorischen Score in jedem Myotom quantifiziert. Die Patienten werden an den automatisierten SSEP-Monitor angeschlossen, um SSEP-Grundliniensignale der oberen Extremitäten zu erhalten. Mittel-, Ulnar- und Radialnerven werden überwacht. Nachdem zufriedenstellende SSEP-Ausgangsaufzeichnungen erhalten wurden, wird auf die übliche Weise eine Plexus-brachialis-Blockade durchgeführt, um eine vollständige sensorische und motorische Blockade zu erreichen (ca. 30 Minuten). Dies stellt eine einzigartige experimentelle Bedingung bereit, um die Beziehung zwischen der Dysfunktion des Plexus brachialis und den Änderungen des SSEP-Signals zu beurteilen. Alle 5 Minuten (bis zu 30 Minuten während des Einsetzens der Blockade) wird ein unabhängiger Gutachter (Handspezialist) die sensorische und motorische Funktion des Patienten erneut beurteilen. Eine SSEP-Aufzeichnung wird begleitend eingeholt. Insgesamt werden 300 Datenpaare (6 Datenpaare für jeden Patienten) zur Analyse erhalten. In dieser Studie wird die SSEP-Maschine des Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) verwendet. Es ist ein neuartiges, vereinfachtes, automatisiertes SSEP-Überwachungsgerät (von der FDA zugelassen), das zur Erkennung intraoperativer PNI entwickelt wurde. Die Hauptmerkmale von EPAD® sind, dass nur die Oberflächenklebeelektroden (d. h. keine subdermalen Nadelelektroden) verwendet werden, sowie ein neuer Artefaktunterdrückungs- und Optimierungsalgorithmus, der eine SSEP-Aufzeichnung bei wachen Patienten ermöglicht.

Vor der Durchführung der Plexus-brachialis-Blockade im „Blockraum“ wird eine komplette neurologische Untersuchung inklusive Motorik-Score und 2-Punkte-Diskriminierungstest durchgeführt. Geeignete Patienten werden nach Einholung der informierten Zustimmung rekrutiert. Der SSEP-Basiswert der Teilnehmer wird mit dem EPAD@-Gerät aufgezeichnet. Nachdem die Teilnehmer die Plexus-brachialis-Blockade erhalten haben (als Teil ihrer Standardbehandlung), überwachen die Teilnehmer die fortschreitenden Änderungen der SSEP-Signale, während die Wirkung der Plexus-brachialis-Blockade allmählich einsetzt (normalerweise dauert es etwa 30 Minuten). Ein unabhängiger Gutachter (Handspezialist, der für die SSEP-Ergebnisse verblindet ist) wird begleitend alle 5 Minuten (bis zu 30 Minuten während des Einsetzens der Blockade) die sensorische und motorische Funktion des Patienten neu bewerten.

Die primäre Analyse wird sich auf die Beschreibung der Beziehung zwischen der Schwere der neurologischen Defizite (beeinträchtigte sensorische und/oder motorische Funktion) und SSEP-Veränderungen (Amplituden- und/oder Latenzänderungen) beziehen. Zweitens wird eine optimale Cut-off-Grenze unter Verwendung des Youden-Index und/oder von logistischen Regressions-abgeleiteten Likelihood-Ratio-Funktionen bestimmt. Eine Empfänger-Betriebskurve für die neuen Cut-Off-Grenzwerte wird bewertet. REDCapTM wird für die elektronische Datensammlung verwendet und STATA (Version 14) wird für die statistische Analyse in allen Studien verwendet. Diese neuen Grenzwerte werden im Vergleich zu herkömmlichen Kriterien in unseren nachfolgenden klinischen Studien verglichen.