Serratus und parasternaler infrapektoraler Block für Brustverkleinerungsoperationen.

Titel: Serratus und parasternaler infrapektoraler Block für Brustverkleinerungsoperationen. Eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie zur Messung der Auswirkungen auf die Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus in einem ambulanten Umfeld.

Einführung

1. Postoperative Schmerzen. Die Prävalenz schwerer akuter postoperativer Schmerzen nach einer Brustoperation liegt bei fast 60 %. Unzureichende Schmerzkontrolle in der postoperativen Phase kann zu akuten physiologischen und psychologischen Reaktionen führen, die das Outcome des Patienten negativ beeinflussen und die Gesundheitskosten sowie das Auftreten chronischer Schmerzen erhöhen. Effektives perioperatives Schmerzmanagement, reduziert die Häufigkeit der Entwicklung chronischer Schmerzen in dieser Patientenkohorte, verbessert die Qualität ihrer Genesung, sorgt für eine frühzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus und senkt somit die gesamten Gesundheitskosten. Es werden mehrere analgetische Regime verwendet, die von regionalen Analgesietechniken bis hin zu Opioid-basierter Analgesie reichen. Um eine wirksame perioperative Patientenversorgung anzubieten, wird eine multimodale Analgesietechnik in Kombination mit Regionalanästhesie von Vorteil sein, da sie eine hervorragende Schmerzkontrolle bietet und die Qualität der Genesung verbessert.

Innervation der Brust und Achsel und Regionalanästhesie. Die Haut und das darunter liegende subkutane Gewebe der Brustwand und der Brust werden von Hautästen der Interkostalnerven innerviert. Der vordere Hautast des N. cutaneus lateralis (sensorische Versorgung der lateralen Brusthälfte) und der laterale Ast des N. cutaneus medialis (sensorische Versorgung der medialen Brusthälfte), die von den T2-T6-Interkostalnerven ausgehen, sind hauptsächlich für die sensorische Versorgung des Brustgewebes verantwortlich. Der laterale Ast innerviert die mediale Hälfte der Brust. Die Innervation der Axilla und des medialen Aspekts des proximalen Arms wird durch den Nervus intercostobrachialis bereitgestellt, der den seitlichen Hautast des Interkostalnervs darstellt, der aus dem zweiten Brustspinalnerv (9-12) hervorgeht. Diese Interkostalnerven können innerhalb der Ebene zwischen der Rippe, dem äußeren Interkostalmuskel und dem Serratus-Muskel in der anterolateralen Brustwand blockiert sein. In der anteromedialen Brustwand (parasternaler Bereich) können diese Interkostalnerven zwischen Rippe, äußerem Interkostalmuskel und M. pectoralis major blockiert sein.

Aktuelle analgetische Strategien für die Brustchirurgie und ihre Grenzen. Regionale analgetische Techniken bieten zahlreiche Vorteile gegenüber der standardmäßigen parenteralen Opioidtherapie, wie z. B. überlegene Schmerzlinderung, reduzierter Opioidverbrauch mit einer Verringerung opioidbedingter Nebenwirkungen, kürzere Zeit bis zur Erfüllung der Entlassungskriterien nach der Anästhesiestation (PACU) und eine geringere Inzidenz chronischer Schmerzen Syndrome . Die paravertebrale Analgesie ist hochwirksam für die Analgesie bei Brustoperationen. Paravertebrale Nervenblockaden werden durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den paravertebralen Raum erreicht. Dies ist ein anatomisches Kompartiment in der Nähe der Wirbelkörper und in Kontinuität mit benachbarten Wirbelebenen, die die Spinalnerven enthalten. Es gibt jedoch einige Nachteile im Zusammenhang mit der paravertebralen Blockade, die ihre Popularität unter Anästhesisten stark einschränken: Erstens ist die sensorische Verteilung einer paravertebralen Blockade mit einem Schuss sehr variabel und unvorhersehbar . Daher sind mehrere Injektionen erforderlich, um eine zuverlässigere Ausbreitung des Analgetikums zu erreichen, was die Patientenakzeptanz verringern kann. Als nächstes erreichen in einer beträchtlichen Anzahl von Fällen Lokalanästhetika, die in den paravertebralen Raum injiziert werden, den Epiduralraum, was zu einer epiduralen Blockade mit möglichen hämodynamischen Folgen wie Hypotonie führen kann. Drittens gibt es selbst in erfahrenen Händen eine Ausfallrate paravertebraler Blockaden von bis zu 13 %. Viertens ist die paravertebrale Blockade mit potenziell katastrophalen Risiken wie totaler Spinalanästhesie, Pleurapunktion oder Pneumothorax verbunden. Schließlich werden immer mehr Brustoperationen ambulant durchgeführt, bei denen das Eingehen der genannten Risiken besonders unerwünscht ist. Daher müssen für die Mammachirurgie regionale Analgetika etabliert werden, die im Vergleich zur paravertebralen Blockade mindestens gleich wirksam, zuverlässig und mit deutlich weniger schwerwiegenden Risiken verbunden sind.

Interfasziale Blockadetechniken sind durch den Einsatz von Ultraschall in der Regionalanästhesie populär geworden. Diese Techniken beruhen auf der Ausbreitung des Lokalanästhetikums, das in eine neurofasziale Ebene neben einem Muskel oder zwischen zwei leicht erkennbaren Muskelschichten injiziert wurde. Das Lokalanästhetikum verteilt sich innerhalb dieser Ebene und erreicht dadurch schließlich die Nerven, von denen bekannt ist, dass sie entlang dieser Ebene verlaufen oder diese Ebene kreuzen. Es gibt mehrere potenzielle Vorteile von interfaszialen Blockaden: Am wichtigsten ist, dass sie technisch einfach durchzuführen sind. Anstatt direkt auf die Nerven zu zielen, was je nach Lokalisation der zu blockierenden Nerven und der umgebenden Strukturen ein erhebliches Maß an Erfahrung erfordern kann, erfordern interfasziale Blockaden lediglich das Aufbringen des Lokalanästhetikums in einer oft leicht zu identifizierenden Faszienebene. Gleichzeitig erhöht die Vermeidung, die Blocknadel in die Nähe der Nerven zu führen, die Sicherheit dieser Techniken. Darüber hinaus handelt es sich bei einer Blockade in der interfaszialen Ebene in der Regel um eine einmalige Injektion, während viele andere Nervenblockaden mehrere Umlenkungen der Blocknadel oder sogar mehrere Punktionen erfordern, wie dies bei paravertebralen Blockaden der Fall ist. Schließlich werden interfasziale Blockaden an oberflächlicheren Stellen des Körpers durchgeführt und nicht in der Nähe von neuraxialen Strukturen oder lebenswichtigen Organen wie der Lunge. Vor diesem Hintergrund und basierend auf guten Kenntnissen der Anatomie und Innervation der Thoraxwand wurden kürzlich mehrere Blockaden der Faszienebene beschrieben.

Serratus Anterior Plane Block für die Brustchirurgie Serratus Plane Block ist eine neuere Faszienebene, die 2013 von Blanco beschrieben wurde. Lokalanästhetikum wird unterhalb des M. serratus anterior (interfasziale Ebene zwischen dem M. serratus anterior und den äußeren Interkostalmuskeln und -rippen) injiziert, um wie oben beschrieben auf die Hautäste der Interkostalnerven zu zielen.

Unsere kürzlich abgeschlossene anatomische Studie hat deutlich gezeigt, dass eine einzelne Injektion in die mittlere Axillarlinie nicht ausreicht, um eine Analgesie für die gesamte Brust bereitzustellen, da sie nur den antero-lateralen Teil abdeckt, ohne sich stark auf den antero-medialen Aspekt der Brustwand auszudehnen beschlossen, eine weitere Injektion auf parasternaler Ebene unterhalb des Musculus pectoralis major hinzuzufügen, um eine vollständige Sensorik des Brustgewebes zu erreichen.

Bis heute gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die die Wirksamkeit des Serratusblocks und des parasterenalen infrapektoralen Blocks als analgetische Wirksamkeit, Qualität der Genesung und Krankenhausentlassung bei Patientinnen untersucht, die sich einer Brustoperation unterziehen.

Fragen und Hypothesen

1. Primäre Frage Führt die Ergänzung der Vollnarkose durch eine Serratus-Blockade und eine Blockade des parasternalen N. infrapectoralis zu einer verbesserten perioperativen Patientenversorgung, die zu einer vorzeitigen Entlassung aus dem Krankenhaus nach einer Brustverkleinerung führt, im Vergleich zu Patienten, die sich einer Vollnarkose mit Scheinblockade unterziehen?
2. Sekundäre Fragen

Führt die Hinzufügung dieser Blöcke zur Vollnarkose zu weiteren Vorteilen wie:

I. Weniger postoperative Schmerzen. II. weniger intraoperativer Opioidverbrauch. III. weniger postoperativer Opioidverbrauch. IV. weniger Inzidenz opioidbedingter Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz.

V. größere Patientenzufriedenheit mit ihrer verbesserten Schmerzlinderung. VI. Bessere Qualität der Genesung nach der Anästhesie. VII. kürzere Phase I (PACU) und Phase II (chirurgische Tagespflege, SDC) Erholungszeiten).

Projektdesign, Methodik und Analyse

Versuchsdesign

Dies wird eine prospektive, doppelblinde, randomisierte und kontrollierte Studie sein, die am Victoria Hospital, London, Ontario, durchgeführt wird. In die Studie werden 120 Patientinnen aufgenommen, die sich einer bilateralen Brustverkleinerung unter Vollnarkose unterziehen. Nach Einholung der schriftlichen Einverständniserklärung geeigneter Patienten werden die Studienteilnehmer nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt:

1. Studiengruppe:

   Die Patienten erhalten eine präoperative ultraschallgeführte bilaterale Serratusblockade mit 20 ml 0,2 % Ropivacain bei jeder Injektion an der vorderen Axillarlinie an der 4. Rippe und eine bilaterale ultraschallgeführte parasternale infrapektorale Blockade auf Höhe der 4. Rippe mit 20 ml 0,2 % Ropivacain bei jeder Injektion, 15 Minuten vor der Vollnarkose für die Operation.

2. Kontrollgruppe:

   Vor der Vollnarkose erhalten die Patienten eine präoperative „Scheininjektion“ mit ähnlichem Volumen von 0,9 %iger Kochsalzlösung anstelle von Ropivacain bei bilateraler Serratus- und parasternaler infrapektoraler Nervenblockade.

3. Randomisierung und Verblindung

   Die Patienten werden durch eine computergenerierte Sequenz in eine von zwei Gruppen randomisiert. Prüfärzte und Teilnehmer werden sowohl zum Zeitpunkt der Randomisierung als auch während der gesamten Behandlung und Bewertung gegenüber der Patientenzuweisung verblindet. Randomisierungsinformationen werden in versiegelten Einzelumschlägen aufbewahrt, die lichtundurchlässig und fortlaufend nummeriert sind. Jeder Umschlag wird erst nach Aufklärung und unmittelbar vor Beginn des Blockverfahrens geöffnet. Die Person, die den Randomisierungsplan erstellt, hat keinen Kontakt mit Studienpatienten. Patienten, die in die Kontrollgruppe randomisiert werden, erhalten ein äquivalentes Volumen an normaler Kochsalzlösung für das bilaterale Blockverfahren im Gegensatz zu den Patienten in der Interventionsgruppe, die vier Injektionen von 20 ml 0,2 % Ropivaciane für jede Injektion erhalten. Damit soll die Verblindung von Patient und Prüfer aufrechterhalten werden. Der/die Anästhesisten, die die Blockade durchführen, werden zusammen mit den Anästhesisten, die die Vollnarkose durchführen, und dem Operationsteam für den Eingriff verblindet. Wichtig ist, dass die intraoperativen und postoperativen Opioide von Anästhesisten bzw. Krankenschwestern verabreicht werden, die gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet sind. Darüber hinaus wird der Forschungskoordinator, der alle Ergebnisdaten sammelt, ebenfalls verblindet.

4. Eingriffe

4.1. Präoperatives Management Es wird eine Standardüberwachung (EKG, Blutdruck- und Sauerstoffsättigungsüberwachung) durchgeführt, ein intravenöser Zugang wird eingerichtet und die Patienten erhalten nach Bedarf Midazolam 1-2 mg i.v. zur Anxiolyse. Sie werden für die Blockleistung in Rückenlage positioniert. Die Haut über der Brustwand wird mit einer Chlorhexidinlösung desinfiziert und ein linearer Hochfrequenz-Ultraschallkopf (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) wird mit einer sterilen Kunststoffhülle abgedeckt. Die Blockade wird unter streng aseptischen Bedingungen von einem angestellten Regionalanästhesisten durchgeführt, von zwei auf diese Nervenblockade spezialisierten Regionalanästhesisten.

4.2. Studiengruppe (Serratus-Block und Parasternaler Infrapectoral mit 0,2 % Ropivaciane) Serratus-Block Der Ultraschallkopf wird in einer kaudalen bis kranialen Ausrichtung auf der vorderen Axillarlinie auf Höhe der 4. Rippe platziert. Die Zielfaszienebene zwischen Serratus anterior (oberflächlich) und den äußeren Interkostalmuskeln (tief) und der Rippe wird identifiziert und der Pfad der Blocknadel bestimmt. Nach lokalanästhetischer Infiltration der Haut mit 1 % Lidocain wird eine 80-mm-22G-Blocknadel an der kaudalen Seite der Ultraschallsonde eingeführt und in der Ebene vorgeschoben, um die Faszienebene direkt unter dem M. serratus anzuvisieren. Sobald die korrekte Position der Spitze überprüft wurde, werden 20 ml 0,2 % Ropivacain langsam in 5-ml-Aliquots unter häufigem Ansaugen in die Ebene injiziert und die korrekte Ausbreitung in der interfaszialen Ebene wird beobachtet. Nach der Injektion werden die Patienten engmaschig überwacht, bis sie in den OP gebracht werden.

Parasternaler infrapektoraler Block Der Ultraschallkopf wird von kaudal nach kranial im parasternalen Bereich in der vorderen Brustwand auf Höhe des 4. Interkostalraums platziert. Die Zielfaszienebene zwischen dem großen Brustmuskel (oberflächlich) und den äußeren Zwischenrippenmuskeln (tief) und den Rippen wird identifiziert und der Weg der Blocknadel bestimmt. Nach lokalanästhetischer Infiltration der Haut mit 1 % Lidocain wird eine 80-mm-22-G-Blocknadel an der kaudalen Seite der Ultraschallsonde eingeführt und in der Ebene vorgeschoben, um auf die Faszienebene direkt unterhalb des M. pectoralis major zu zielen. Sobald die korrekte Position der Spitze überprüft wurde, werden 20 ml 0,2 % Ropivacain langsam in 5-ml-Aliquots unter häufigem Ansaugen in die Ebene injiziert und die korrekte Ausbreitung in der interfaszialen Ebene wird beobachtet. Nach der Injektion werden die Patienten engmaschig überwacht, bis sie in den OP gebracht werden.

4.4. Kontrollgruppe ((Serratusblock und parasternaler infrapektoraler Block mit 0,9 %iger Kochsalzlösung) Vor der Vollnarkose erhalten die Patienten präoperativ 20 ml 0,9 %ige Kochsalzlösungsinjektionen (insgesamt 4 Injektionen) für die ultraschallgeführte bilaterale Serratusebene und den parasternalen infrapektoralen Block mit vollständiger Asepsis und exakt ähnliche Art und Weise wie oben erwähnt.

4.5. Intraoperatives Management Alle Probanden erhalten eine standardisierte Vollnarkose mit Larynxmaske oder endotrachealer Intubation, je nachdem, welcher Anästhesist den Patienten für ihre Operation betreut. Sie erhalten eine intravenöse Induktion mit Standarddosen von Fentanyl 1-2 mcg/kg, Propofol 2-4 mg/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg, falls erforderlich. Die Anästhesie wird mit Desfluran/Sevofluran (endtidale Konzentration entsprechend 1–1,3 MAC, alterskorrigiert) in einer Mischung aus Raumluft (50 %) und Sauerstoff (50 %) aufrechterhalten. Eine positive Druckbeatmung wird nur eingeleitet, wenn die spontane Beatmung nicht aufrechterhalten werden kann (z. B. wenn ein Muskelrelaxans verwendet wird). Die Überdruckunterstützung wird titriert, um einen endtidalen CO2-Wert von 30-40 mmHg aufrechtzuerhalten. Gemäß der Routinepraxis werden Fentanyl 1 mcg/kg, Morphin 0,05 – 0,1 mg/kg oder Hydromorphon 0,0075 – 0,015 mg/kg verabreicht, um hämodynamische Anstiege von mehr als 25 % über den Ausgangswerten vor der Induktion zu behandeln. Gemäß der routinemäßigen antiemetischen Prophylaxe werden Dexamethason 0,1 mg/kg zu Beginn der Operation und Ondansetron 4 mg i.v. 30 Minuten vor dem voraussichtlichen Ende der Operation verabreicht und Dimenhydrinat (Gravol) -0,5 mg/kg wird nur als letztes reserviert. Linientherapie in PACU für ansonsten nicht kontrollierbare PONV.

Die Brustverkleinerung wird entweder von Dr. Yazdani oder Dr. DeLyzer durchgeführt. Eine Standard-Operationstechnik wird von beiden Chirurgen verwendet. Intraoperative Tumeszenzlösung mit Kochsalzlösung und Epinephrin (500 ml normale Kochsalzlösung und 1 mg Epinephrin) wird zu Beginn des Falls mit Kochsalzlösung und Epinephrin injiziert, und es wird keine zusätzliche Lokalanästhesie angewendet. Die Operationsdauer beträgt ca. 2 Stunden.

4.6. Postoperative Schmerzbehandlung Gemäß der Routinepraxis werden allen Patienten mit Schmerzen auf einer numerischen Bewertungsskala (NRS) ≥ 4 oder auf Wunsch des Patienten 2 mg Morphin i.v. oder Hydromorphon 0,4 mg i.v. alle 5 min je nach Bedarf verabreicht. Sobald mit der oralen Einnahme begonnen wird, haben die Patienten bei Bedarf auch Zugang zu Oxycodon 5 mg p.o. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhalten die Patienten ein Rezept für Tylenol #3 (Acetaminophen 300 mg/Codein 30 mg pro Tablette) 1-2 Tabletten alle 4 Stunden nach Bedarf oder Percocet® (Acetaminophen 325 mg/Oxycodon-HCl 5 mg pro Tablette), falls erforderlich Unverträglichkeit gegenüber Codein. Die Patienten werden am folgenden Tag telefonisch kontaktiert, um sich nach ihrer Qualität der Genesung auf der Grundlage des (QoR-15) Fragebogens zu erkundigen, und sie werden auch nach ihrem Schmerzniveau befragt, basierend auf dem numerischen Analogwert, dem gesamten und kumulativen oralen Analgetikum, das seit der Entlassung verbraucht wurde Krankenhaus, Opioid-bedingte Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz), blockierungsbedingte Nebenwirkungen (Taubheitsgefühl und/oder Schwäche) und Zufriedenheit mit der postoperativen Analgesie an den postoperativen Tagen (POD) eins.