Serratus og parasternal infrapectoral blok til brystreduktionskirurgi.

Titel: Serratus og Parasternal Infrapectoral blok til brystreduktionskirurgi. En randomiseret kontrolleret dobbeltblindet undersøgelse til måling af indvirkning på tid til hospitalsudskrivning i ambulant omgivelser.

Introduktion

1. Postoperative smerter. Forekomsten af ​​alvorlige akutte postoperative smerter efter brystoperation er næsten 60 %. Utilstrækkelig smertekontrol i den postoperative periode kan føre til akutte fysiologiske og psykologiske reaktioner, som påvirker patientresultatet negativt og øger sundhedsomkostningerne sammen med øget forekomst af kroniske smerter. Effektiv peri-operativ smertebehandling, reducerer hyppigheden af ​​udvikling af kroniske smerter i disse patientkohorter, forbedrer kvaliteten af ​​deres helbredelse, giver tidlig udskrivning fra hospitalet og reducerer dermed alle sundhedsomkostninger. Adskillige analgetiske regimer er i brug, som varierer fra regionale analgesiteknikker til opioidbaseret analgesi. For at tilbyde en effektiv perioperativ patientbehandling, vil en multimodal analgetisk teknik i kombination med regional anæstesi være til gavn for at give fremragende smertekontrol og forbedre kvaliteten af ​​restitutionen.

Innervation af bryst og aksill og regional anæstesi. Huden og det underliggende subkutane væv i brystvæggen og brystet innerveres af kutane grene af de interkostale nerver. Den forreste kutane gren af ​​den laterale kutane nerve (sensorisk forsyning den laterale halvdel af brystet) og den laterale gren af ​​den mediale kutane nerve (sensorisk forsyning af den mediale halvdel af brystet), der stammer fra T2-T6 interkostale nerver, er hovedsageligt ansvarlige sensoriske forsyninger af brystvævet. Den laterale gren innerverer den mediale halvdel af brystet. Innervation af aksillen og det mediale aspekt af den proksimale arm tilvejebringes af den intercostobrachiale nerve, som repræsenterer den laterale kutane gren af ​​den interkostale nerve, der stammer fra den anden thorax spinalnerve (9-12). Disse interkostale nerver kan blokeres i planet mellem ribben, ekstern interkostal muskel og serratusmusklen i den anterolaterale brystvæg. I den antero-mediale brystvæg (det parasternale område) kan disse interkostale nerver blokeres mellem ribben, ekstern interkostal muskel og brystmuskel.

Nuværende analgetiske strategier til brystkirurgi og deres begrænsninger. Regionale analgetiske teknikker giver adskillige fordele i forhold til standard parenteral opioidbehandling, såsom overlegen smertelindring, reduceret opioidforbrug med en reduktion af opioidrelaterede bivirkninger, kortere tid til at opfylde udskrivningskriterierne for post anesthesia care unit (PACU) og en reduceret forekomst af kroniske smerter syndromer. Paravertebral analgesi er yderst effektiv til brystkirurgiske analgesi. Paravertebrale nerveblokeringer opnås ved at indsprøjte et lokalbedøvelsesmiddel i det paravertebrale rum. Dette er et anatomisk rum tæt på hvirvellegemerne og i kontinuitet med tilstødende vertebrale niveauer, der indeholder spinalnerverne. Der er dog nogle ulemper forbundet med paravertebral blokade, som stærkt begrænser dens popularitet blandt anæstesiologer: For det første er den sensoriske fordeling af en enkeltskuds paravertebral blokade meget variabel og uforudsigelig. Derfor kræves der flere injektioner for at opnå en mere pålidelig analgetisk spredning, som kan reducere patientaccept. Dernæst, i et betydeligt antal tilfælde, når lokalbedøvelsesmidler indsprøjtet i det paravertebrale rum det epidurale rum, hvilket kan resultere i en epidural blokade med potentielle hæmodynamiske konsekvenser såsom hypotension. For det tredje, selv i erfarne hænder, er der en fejlrate for paravertebrale blokke på op til 13%. For det fjerde er paravertebral blokade forbundet med potentielt katastrofale risici såsom total spinal anæstesi, pleurapunktur eller pneumothorax. Endelig udføres et stigende antal brystoperationer på dagkirurgisk basis, hvor det ikke er særlig ønskeligt at acceptere de nævnte risici. Derfor skal der etableres regionale analgetiske teknikker, der er mindst lige så effektive, pålidelige og medfører væsentligt mindre alvorlige risici sammenlignet med paravertebral blokade til brystkirurgi.

Interfascial blokeringsteknikker er blevet populære ved brug af ultralyd i regional anæstesi. Disse teknikker er afhængige af spredningen af ​​det lokalbedøvelsesmiddel, der er blevet injiceret i et neuro-fascialt plan, der støder op til en muskel eller mellem to let skelneligt muskellag. Lokalbedøvelsen vil fordele sig inden for dette plan og derved til sidst nå de nerver, der vides at rejse langs eller krydse dette plan. Der er flere potentielle fordele ved interfascial blokke: vigtigst af alt er de teknisk nemme at udføre. I stedet for at målrette direkte mod nerverne, hvilket kan kræve et betydeligt erfaringsniveau afhængigt af lokaliseringen af ​​de nerver, der skal blokeres, og de omgivende strukturer, kræver interfasciale planblokke blot aflejring af lokalbedøvelsesmidlet i et fascieplan, som ofte er let at identificere. Samtidig øger undgåelsen af ​​at rette bloknålen tæt på nerverne sikkerheden ved disse teknikker. Derudover involverer en interfascial plan blok normalt en enkelt injektion, hvorimod mange andre nerveblokke kræver flere omdirigeringer af bloknålen eller endda flere punkteringer, som det er tilfældet med paravertebrale blokke. Endelig udføres interfasciale blokeringer på mere overfladiske steder i kroppen og ikke tæt på neuraksiale strukturer eller vitale organer såsom lungen. Med dette rationale in mente og baseret på et godt kendskab til brystvæggens anatomi og innervation, er flere fascieplanblokke for nylig blevet beskrevet.

Serratus Anterior Plane blok til brystkirurgi Serratus Plane Block er et nyere fascieplan beskrevet af Blanco i 2013. Lokalbedøvelse injiceres under serratus anterior muskel (interfascialplan mellem serratus anterior og de ydre interkostale muskler og ribben) for at målrette de kutane grene af de interkostale nerver som beskrevet ovenfor.

Vores nyligt afsluttede anatomiske undersøgelse dokumenterede klart, at en enkelt injektion ved den midtaksillære linje ikke er tilstrækkelig til at give analgesi for hele brystet, idet det kun dækker den antero-laterale del uden meget spredning til det antero-mediale aspekt af brystvæggen. besluttede at tilføje endnu en indsprøjtning på parasternalt niveau under pectoralis major-musklen for at opnå en fuldstændig sansning af brystvævet.

Til dato eksisterer der ikke noget randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der undersøger effektiviteten af ​​serratus-blokken og parasterenal infrapectoral blok som smertestillende effekt, helbredelseskvalitet, hospitalsudskrivning hos patienter, der gennemgår brystkirurgi.

Spørgsmål og hypoteser

1. Primært spørgsmål. Medfører tilføjelsen af ​​serratusblok og parasternal infrapectoral nerveblokering til generel anæstesi en forbedret perioperativ patientbehandling, hvilket resulterer i tidlig udskrivning fra hospitalet efter brystreduktionsoperation sammenlignet med patient, der gennemgår generel anæstesi med falsk blokering?
2. Sekundære spørgsmål

Medfører tilføjelsen af ​​disse blokke til generel anæstesi andre fordele såsom:

I. mindre postoperativ smerte. II. mindre intraoperativt opioidforbrug. III. mindre postoperativt opioidforbrug. IV. mindre forekomst af opioid-relaterede bivirkninger såsom kvalme, opkastning og kløe.

V. større patienttilfredshed med deres smertelindring blev forbedret. VI. større kvalitet af restitution efter anæstesi. VII. kortere fase I (PACU) og fase II (kirurgisk dagpleje, SDC) restitutionstider).

Projektdesign, metode og analyse

Prøvedesign

Dette vil være et prospektivt, dobbeltblindet, randomiseret og kontrolleret forsøg udført på Victoria Hospital, London, Ontario. Undersøgelsen vil inkludere 120 patienter, der skal gennemgå bilateral brystreduktionsoperation under generel anæstesi. Efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke fra kvalificerede patienter, vil studiedeltagere blive tilfældigt tildelt en af ​​to grupper:

1. Studiegruppe:

   Patienterne vil modtage præoperativ ultralydsstyret bilateral serratusblok med 20 ml 0,2 % ropivacain på hver injektion ved den forreste aksillære linje ved 4. ribben og bilateral ultralydsstyret parasternal infrapectoral blok på niveau 4 med 20 ml 0,2 % ropivacain på 15 % ropivacain. minutter før modtagelse af generel anæstesi til operationen.

2. Kontrolgruppe:

   Inden generel anæstesi vil patienter modtage en præoperativ "sham-injection" med tilsvarende volumen af ​​0,9% saltvand i stedet for ropivacain til bilateral serratus og parasternal infrapectoral nerveblok.

3. Randomisering og blinding

   Patienter vil blive randomiseret til en af ​​to grupper ved hjælp af en computergenereret sekvens. Undersøgere og deltagere vil begge være blindet for patientens tildeling på tidspunktet for randomiseringen såvel som under hele behandlingen og vurderingen. Randomiseringsoplysninger vil blive opbevaret i forseglede individuelle konvolutter, der er uigennemsigtige for lys og sekventielt nummererede. Hver kuvert vil kun blive åbnet efter informeret samtykke er givet, og umiddelbart før påbegyndelsen af ​​blokeringsproceduren. Den person, der genererer randomiseringsskemaet, vil ikke have kontakt med undersøgelsespatienter. Patienter, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil modtage tilsvarende volumen af ​​normale saltvandsopløsninger til den bilaterale blokeringsprocedure i modsætning til patienterne i interventionsgruppen, der modtager fire injektioner af 20 ml 0,2 % Ropivaciane for hver injektion. Dette er beregnet til at opretholde blinding af patient og investigator. Den eller de anæstesilæger, der udfører blokeringen, vil blive blindet for indgrebet sammen med de anæstesilæger, der udfører den generelle anæstesi, og det kirurgiske team. Vigtigt er det, at de intraoperative og postoperative opioider vil blive administreret af henholdsvis anæstesilæger og sygeplejersker, som er blindet for gruppetildeling. Desuden vil forskningskoordinatoren, der indsamler alle udfaldsdata, også blive blindet.

4. Interventioner

4.1. Præoperativ styring Standardmonitorering (EKG, blodtryk og iltmætning) vil blive anvendt, en intravenøs adgang vil blive etableret, og patienter vil modtage midazolam 1-2 mg IV til anxiolyse efter behov. De vil blive anbragt på ryg til blokydelsen. Huden, der ligger over brystvæggen, desinficeres med en klorhexidinopløsning, og en højfrekvent lineær ultralydstransducer (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) vil blive dækket med en steril plastkappe. Blokeringen vil blive udført under strengt aseptiske forhold af en regional anæstesilæge, af to regionale anæstesiologer, der er specialiseret til at udføre denne nerveblokade.

4.2. Undersøgelsesgruppe (Serratus Block og Parasternal Infrapectoral med 0,2 % Ropivaciane) Serratus Block Ultralydstransduceren placeres i en kaudal til kraniel orientering på den forreste aksillære linje i niveau med 4. ribben. Målfascialplanet mellem serratus anterior (overfladisk) og de ydre interkostale (dybe) muskler og ribben vil blive identificeret, og bloknålens vej vil blive bestemt. Efter lokalbedøvende infiltration af huden med 1 % lidocain, vil en 80 mm 22G bloknål blive indsat ved det kaudale aspekt af ultralydssonden og avanceret i planet for at målrette fascieplanet direkte under serratusmusklen. Når spidsen er verificeret i den korrekte position, injiceres 20 ml 0,2% ropivacain langsomt i flyet i 5 ml alikvoter under hyppig aspiration, og korrekt spredning i det interfasciale plan vil blive observeret. Efter injektion vil patienterne blive overvåget nøje, indtil de bliver bragt til operationsstuen.

Parasternal infrapectoral blok Ultralydstransduceren placeres i en caudal til kraniel orientering på det parasternale område i den forreste brystvæg i niveau med det 4. interkostale rum. Målfascialplanet mellem pectoralis major-musklen (overfladisk) og de eksterne interkostale (dybe) muskler og ribben vil blive identificeret, og bloknålens vej vil blive bestemt. Efter lokalbedøvende infiltration af huden med 1 % lidocain, vil en 80 mm 22G bloknål blive indsat ved det kaudale aspekt af ultralydssonden og avanceret i planet for at målrette fascieplanet direkte under pectoralis major-musklen. Når spidsen er verificeret i den korrekte position, injiceres 20 ml 0,2% ropivacain langsomt i flyet i 5 ml alikvoter under hyppig aspiration, og korrekt spredning i det interfasciale plan vil blive observeret. Efter injektion vil patienterne blive overvåget nøje, indtil de bliver bragt til operationsstuen.

4.4. Kontrolgruppe ((Serratus blok og parasternal infrapectoral med 0,9% saltvand) Før generel anæstesi vil patienter modtage en præoperativ 20 ml 0,9% saltvandsinjektioner (i alt 4 injektioner) til ultralydsstyret bilateral serratus plan og parasternal infrapectoral blok med fuld asepsis og i nøjagtigt asepsis. lignende måde som nævnt ovenfor.

4.5. Intraoperativ behandling Alle forsøgspersoner vil modtage en standardiseret generel anæstesi med en larynxmaske i luftvejen eller endotracheal intubation afhængigt af den anæstesiolog, der tager sig af patienten til deres operation. De vil modtage intravenøs induktion med standarddoser af fentanyl 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg, hvis det er nødvendigt. Anæstesien vil blive opretholdt med desfluran/sevofluran (end-tidal koncentration svarende til 1-1,3 MAC, alderskorrigeret) i en blanding af rumluft (50%) og oxygen (50%). Overtryksventilation påbegyndes kun, når spontan ventilation ikke kan opretholdes (f.eks. når der bruges muskelafslappende middel). Positiv trykstøtte vil blive titreret for at opretholde en sluttidal CO2-værdi på 30-40 mmHg. I henhold til rutinepraksis vil fentanyl 1 mcg/kg, morfin 0,05 - 0,1 mg/kg eller hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg blive indgivet for at behandle hæmodynamiske stigninger på mere end 25 % over præ-induktions basislinjeværdier. I henhold til rutinemæssig antiemetisk profylakse vil dexamethason 0,1 mg/kg i begyndelsen af ​​operationen og ondansetron 4 mg IV blive givet 30 minutter før den forventede afslutning af operationen, og dimenhydrinat (gravol) -0,5 mg/kg vil kun blive reserveret som en sidste- linjeterapi i PACU for ellers ikke kontrollerbar PONV.

Brystreduktionskirurgi vil blive udført af enten Dr. Yazdani eller Dr. DeLyzer. En standard kirurgisk teknik bruges af begge kirurger. Intraoperativ tumescerende opløsning indeholdende saltvand og adrenalin (500 ml normalt saltvand og 1 mg adrenalin) vil blive brugt til injektion i begyndelsen af ​​sagen indeholdende saltvand og adrenalin, og der vil ikke blive brugt yderligere lokalbedøvelse. Operationslængden er cirka 2 timer.

4.6. Postoperativ smertebehandling Som i rutinepraksis vil morfin 2 mg IV eller hydromorfon 0,4 mg IV hvert 5. minut efter behov blive administreret til alle patienter med smerter på en Numeric Rating Scale (NRS) ≥ 4 eller efter patientens anmodning. Så snart oral indtagelse er startet, vil patienterne også have adgang til oxycodon 5 mg PO efter behov. Ved udskrivelse fra hospitalet vil patienter modtage en recept på Tylenol #3 (acetaminophen 300 mg/codein 30 mg pr. tablet) 1-2 tabletter hver 4. time efter behov eller Percocet® (acetaminophen 325 mg/oxycodon HCl 5 mg pr. tablet), hvis intolerant over for kodein. Patienterne vil blive kontaktet over telefonen den følgende dag med forespørgsel om deres helbredskvalitet baseret på (QoR-15) spørgeskemaet og vil også blive spurgt om deres smerteniveau baseret på numerisk analog score, total og kumulativ oral analgetikum indtaget siden udskrivelse fra kl. hospitalet, opioidrelaterede bivirkninger (kvalme, opkast, pruritus), blokrelaterede bivirkninger (følelsesløshed og/eller svaghed) og tilfredshed med postoperativ analgesi ved postoperative dage (POD) et.