Serratus i przymostkowa blokada podpiersiowa w chirurgii zmniejszenia piersi.

Tytuł: Ząbkowata i przymostkowa blokada podpiersiowa w chirurgii zmniejszenia piersi. Randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie mające na celu zmierzenie wpływu na czas do wypisu ze szpitala w warunkach ambulatoryjnych.

Wstęp

1. Ból pooperacyjny. Częstość występowania silnego ostrego bólu pooperacyjnego po operacji piersi wynosi prawie 60%. Nieodpowiednia kontrola bólu w okresie pooperacyjnym może prowadzić do ostrych reakcji fizjologicznych i psychologicznych, które negatywnie wpływają na rokowanie pacjenta i zwiększają koszty opieki zdrowotnej wraz ze zwiększoną częstością występowania bólu przewlekłego. Skuteczne zarządzanie bólem okołooperacyjnym zmniejsza częstość występowania bólu przewlekłego w tej grupie pacjentów, poprawia jakość ich powrotu do zdrowia, zapewnia wczesne wypisy ze szpitala, a tym samym obniżenie ogólnych kosztów opieki zdrowotnej. Stosowanych jest kilka schematów przeciwbólowych, które różnią się od technik znieczulenia regionalnego do analgezji opartej na opioidach. Aby zapewnić skuteczną opiekę nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym, multimodalna technika przeciwbólowa w połączeniu ze znieczuleniem regionalnym będzie korzystna w zapewnieniu doskonałej kontroli bólu i poprawie jakości powrotu do zdrowia.

Unerwienie piersi i pach oraz znieczulenie regionalne. Skóra i leżąca pod nią tkanka podskórna ściany klatki piersiowej i piersi jest unerwiona przez skórne gałęzie nerwów międzyżebrowych. Gałąź skórna przednia nerwu skórnego bocznego (zaopatrzenie czuciowe bocznej połowy piersi) i gałąź boczna nerwu skórnego przyśrodkowego (zaopatrzenie czuciowe przyśrodkowej połowy piersi) wychodzące z nerwów międzyżebrowych T2-T6 są głównie odpowiedzialne za zaopatrzenie czuciowe tkanki piersi. Gałąź boczna unerwia środkową część piersi. Unerwienie pachy i przyśrodkowej części proksymalnego ramienia zapewnia nerw międzyżebrowo-ramienny, który reprezentuje boczną gałąź skórną nerwu międzyżebrowego wychodzącą z drugiego piersiowego nerwu rdzeniowego (9-12). Te nerwy międzyżebrowe mogą być zablokowane w płaszczyźnie między żebrem, zewnętrznym mięśniem międzyżebrowym i mięśniem zębatym w przednio-bocznej ścianie klatki piersiowej. W przednio-przyśrodkowej ścianie klatki piersiowej (obszar przymostkowy) te nerwy międzyżebrowe mogą być zablokowane między żebrem, zewnętrznym mięśniem międzyżebrowym i mięśniem piersiowym większym.

Aktualne strategie przeciwbólowe w chirurgii piersi i ich ograniczenia. Regionalne techniki przeciwbólowe zapewniają liczne korzyści w porównaniu ze standardową terapią opioidową drogą pozajelitową, takie jak lepsze uśmierzanie bólu, mniejsze zużycie opioidów przy zmniejszeniu skutków ubocznych związanych z opioidami, krótszy czas do spełnienia kryteriów wypisu z oddziału opieki po anestezjologii (PACU) i zmniejszona częstość występowania bólu przewlekłego syndromy . Znieczulenie przykręgosłupowe jest wysoce skuteczne w znieczuleniu chirurgicznym piersi. Blokady nerwów przykręgowych uzyskuje się poprzez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni przykręgowej. Jest to anatomiczny przedział blisko trzonów kręgów i ciągłość z sąsiednimi poziomami kręgów zawierającymi nerwy rdzeniowe. Istnieją jednak pewne wady związane z blokadą przykręgową, które zdecydowanie ograniczają jej popularność wśród anestezjologów: po pierwsze, dystrybucja sensoryczna pojedynczej blokady przykręgowej jest bardzo zmienna i nieprzewidywalna. Dlatego wymagane są wielokrotne wstrzyknięcia, aby uzyskać bardziej niezawodne rozprowadzanie środka przeciwbólowego, co może zmniejszyć akceptację pacjenta. Następnie w znacznej liczbie przypadków środki miejscowo znieczulające wstrzyknięte do przestrzeni przykręgowej docierają do przestrzeni zewnątrzoponowej, co może skutkować blokadą zewnątrzoponową z potencjalnymi konsekwencjami hemodynamicznymi, takimi jak hipotonia. Po trzecie, nawet w doświadczonych rękach odsetek niepowodzeń blokad przykręgowych sięga 13%. Po czwarte, blokada przykręgosłupowa wiąże się z potencjalnie katastrofalnymi zagrożeniami, takimi jak całkowite znieczulenie rdzeniowe, nakłucie opłucnej lub odma opłucnowa. Wreszcie, coraz większa liczba operacji piersi jest wykonywana w trybie chirurgii jednego dnia, gdzie akceptacja wspomnianego ryzyka jest szczególnie niepożądana. Dlatego w chirurgii piersi należy opracować regionalne techniki przeciwbólowe, które są co najmniej równie skuteczne, niezawodne i wiążą się ze znacznie mniejszym ryzykiem w porównaniu z blokadą przykręgową.

Techniki blokowania międzypowięziowego stały się popularne dzięki zastosowaniu ultradźwięków w znieczuleniu regionalnym. Techniki te polegają na rozprowadzeniu środka znieczulającego miejscowo, który został wstrzyknięty do płaszczyzny nerwowo-powięziowej sąsiadującej z mięśniem lub pomiędzy dwiema łatwo dostrzegalnymi warstwami mięśni. Miejscowy środek znieczulający rozprowadzi się w tej płaszczyźnie iw ten sposób ostatecznie dotrze do nerwów, o których wiadomo, że przemieszczają się wzdłuż lub przecinają tę płaszczyznę. Istnieje kilka potencjalnych zalet blokad międzypowięziowych: przede wszystkim są one łatwe technicznie do wykonania. Zamiast bezpośredniego celowania w nerwy, co może wymagać znacznego doświadczenia w zależności od lokalizacji blokowanych nerwów i otaczających struktur, blokada płaszczyzny międzypowięziowej wymaga po prostu nałożenia środka miejscowo znieczulającego w płaszczyźnie powięziowej, którą często łatwo zidentyfikować. Jednocześnie unikanie kierowania igły blokującej w bliskiej odległości od nerwów zwiększa bezpieczeństwo tych technik. Ponadto blokada płaszczyzny międzypowięziowej zwykle wymaga pojedynczego wstrzyknięcia, podczas gdy wiele innych blokad nerwowych wymaga kilku przekierowań igły blokującej lub nawet wielu nakłuć, jak to ma miejsce w przypadku blokad przykręgowych. Wreszcie, bloki międzypowięziowe są wykonywane w bardziej powierzchownych miejscach ciała, a nie w pobliżu struktur nerwowo-osiowych lub ważnych narządów, takich jak płuca. Mając to na uwadze i opierając się na dobrej znajomości anatomii i unerwienia ściany klatki piersiowej, opisano ostatnio kilka blokad płaszczyzny powięziowej.

Blok Serratus Anterior Plane do chirurgii piersi Serratus Plane Block to nowsza płaszczyzna powięziowa opisana przez Blanco w 2013 roku. Miejscowy środek znieczulający wstrzykuje się poniżej mięśnia zębatego przedniego (płaszczyzna międzypowięziowa między mięśniem zębatym przednim a zewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi i żebrami), aby celować w skórne gałęzie nerwów międzyżebrowych, jak opisano powyżej.

Nasze niedawno ukończone badanie anatomiczne wyraźnie udokumentowało, że pojedyncze wstrzyknięcie w linię pachową środkową nie jest wystarczające do zapewnienia znieczulenia całej piersi, ponieważ obejmuje tylko część przednio-boczną bez znacznego rozprzestrzenienia się na przednio-przyśrodkową część ściany klatki piersiowej. postanowiła dodać kolejną iniekcję na poziomie przymostkowym poniżej mięśnia piersiowego większego, aby uzyskać pełne wyczucie tkanki piersi.

Do tej pory nie ma randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) oceniającego skuteczność blokady serratus i blokady przymostkowej podpiersiowej jako skuteczności przeciwbólowej, jakości powrotu do zdrowia, wypisu ze szpitala u pacjentek poddawanych operacjom piersi.

Pytania i hipotezy

1. Pytanie podstawowe Czy dodanie blokady zębatej i blokady nerwu podpiersiowego przymostkowego do znieczulenia ogólnego skutkuje poprawą opieki nad pacjentką w okresie okołooperacyjnym, skutkującą wcześniejszym wypisem ze szpitala po operacji zmniejszenia piersi w porównaniu z pacjentką poddawaną znieczuleniu ogólnemu z blokadą pozorowaną?
2. Pytania drugorzędne

Czy dodanie tych blokad do znieczulenia ogólnego daje inne korzyści, takie jak:

I. mniejszy ból pooperacyjny. II. mniejsze śródoperacyjne zużycie opioidów. III. mniejsze pooperacyjne zużycie opioidów. IV. mniejsza częstość występowania działań niepożądanych związanych z opioidami, takich jak nudności, wymioty i świąd.

V. poprawiło się większe zadowolenie pacjentów z ulgi w bólu. VI. lepsza jakość powrotu do zdrowia po znieczuleniu. VII. krótszy czas rekonwalescencji fazy I (PACU) i fazy II (chirurgiczna opieka dzienna, SDC).

Projekt projektu, metodologia i analiza

Projekt próbny

Będzie to prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane i kontrolowane badanie przeprowadzone w Victoria Hospital, Londyn, Ontario. Do badania zostanie włączonych 120 pacjentek poddawanych obustronnej operacji zmniejszenia piersi w znieczuleniu ogólnym. Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody od kwalifikujących się pacjentów, uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup:

1. Kółko naukowe:

   Pacjenci otrzymają przedoperacyjną obustronną blokadę mięśnia zębatego pod kontrolą USG z 20 ml 0,2% ropiwakainy na każde wstrzyknięcie w przednią linię pachową przy 4. żebrze oraz obustronną blokadę przymostkową podpiersiową pod kontrolą USG na poziomie 4. minut przed otrzymaniem znieczulenia ogólnego do zabiegu.

2. Grupa kontrolna:

   Przed znieczuleniem ogólnym pacjenci otrzymają przedoperacyjny „zastrzyk pozorowany” o podobnej objętości 0,9% soli fizjologicznej zamiast ropiwakainy w przypadku obustronnej blokady nerwu zębatego i przymostkowego nerwu podpiersiowego.

3. Randomizacja i zaślepienie

   Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup na podstawie sekwencji wygenerowanej komputerowo. Zarówno badacze, jak i uczestnicy będą zaślepieni co do przydziału pacjentów w czasie randomizacji, jak również podczas leczenia i oceny. Informacje dotyczące randomizacji będą przechowywane w zapieczętowanych indywidualnych kopertach, które są nieprzejrzyste dla światła i kolejno ponumerowane. Każda koperta zostanie otwarta dopiero po wyrażeniu świadomej zgody i bezpośrednio przed rozpoczęciem procedury blokowania. Osoba, która generuje harmonogram randomizacji, nie będzie miała kontaktu z badanymi pacjentami. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy kontrolnej otrzymają równoważną objętość normalnych roztworów soli fizjologicznej do procedury obustronnej blokady, w przeciwieństwie do pacjentów z grupy interwencyjnej, którzy otrzymują cztery wstrzyknięcia po 20 ml 0,2% Ropivaciane na każde wstrzyknięcie. Ma to na celu utrzymanie zaślepienia pacjenta i badacza. Anestezjolog (e) wykonujący blokadę zostanie zaślepiony na interwencję wraz z anestezjologami wykonującymi znieczulenie ogólne i zespołem chirurgicznym. Co ważne, śródoperacyjne i pooperacyjne opioidy będą podawane odpowiednio przez anestezjologów i pielęgniarki, którzy nie są świadomi przydziału do grup. Ponadto koordynator badania zbierający wszystkie dane wynikowe również zostanie zaślepiony.

4. Interwencje

4.1. Postępowanie przedoperacyjne Zastosowane zostanie standardowe monitorowanie (EKG, monitorowanie ciśnienia krwi i saturacji krwi), zapewniony zostanie dostęp dożylny, a pacjenci otrzymają midazolam 1-2 mg dożylnie w celu przeciwlękowego w razie potrzeby. Zostaną ułożeni na plecach do wykonania bloku. Skóra pokrywająca ścianę klatki piersiowej zostanie zdezynfekowana roztworem chlorheksydyny, a liniowy przetwornik ultradźwiękowy wysokiej częstotliwości (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) zostanie osłonięty sterylną osłoną z tworzywa sztucznego. Blokada zostanie wykonana w warunkach ściśle aseptycznych przez personel anestezjologa regionalnego, dwóch anestezjologów regionalnych wyspecjalizowanych w wykonywaniu tej blokady nerwu.

4.2. Grupa badana (Blok zębaty i okolica mostka podpiersiowego z 0,2% Ropivaciane) Blokada Serratus Przetwornik ultradźwiękowy zostanie umieszczony w kierunku od ogona do czaszki na przedniej linii pachowej na poziomie czwartego żebra. Zidentyfikowana zostanie docelowa płaszczyzna powięzi między mięśniem zębatym przednim (powierzchniowym) i międzyżebrowym zewnętrznym (głębokim) a żebrem oraz zostanie określona ścieżka igły blokującej. Po znieczuleniu miejscowym nacieku skóry 1% lidokainą, igła blokująca 80 mm 22G zostanie wprowadzona w części ogonowej sondy ultrasonograficznej i przesunięta w płaszczyźnie, aby celować w płaszczyznę powięziową bezpośrednio pod mięśniem zębatym. Po sprawdzeniu, czy końcówka znajduje się we właściwej pozycji, 20 ml 0,2% ropiwakainy zostanie powoli wstrzyknięte do płaszczyzny w porcjach po 5 ml z częstą aspiracją i zostanie zaobserwowane prawidłowe rozprowadzenie w płaszczyźnie międzypowięziowej. Po wstrzyknięciu pacjenci będą ściśle monitorowani do czasu przewiezienia ich na salę operacyjną.

Blokada przymostkowa podpiersiowa Głowica ultradźwiękowa zostanie umieszczona w kierunku od ogona do czaszki na obszarze przymostkowym w przedniej ścianie klatki piersiowej na poziomie 4. przestrzeni międzyżebrowej. Zidentyfikowana zostanie docelowa płaszczyzna powięzi między mięśniem piersiowym większym (powierzchniowym) a zewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi (głębokimi) i żebrami oraz zostanie określona ścieżka igły blokującej. Po znieczuleniu miejscowym nacieku skóry 1% lidokainą, igła blokująca 80 mm 22G zostanie wprowadzona w części ogonowej sondy ultrasonograficznej i przesunięta w płaszczyźnie, aby celować w płaszczyznę powięziową bezpośrednio pod mięśniem piersiowym większym. Po sprawdzeniu, czy końcówka znajduje się we właściwej pozycji, 20 ml 0,2% ropiwakainy zostanie powoli wstrzyknięte do płaszczyzny w porcjach po 5 ml z częstą aspiracją i zostanie zaobserwowane prawidłowe rozprowadzenie w płaszczyźnie międzypowięziowej. Po wstrzyknięciu pacjenci będą ściśle monitorowani do czasu przewiezienia ich na salę operacyjną.

4.4. Grupa kontrolna ((blokada zęba i część przymostkowa podpiersiowa z 0,9% roztworem soli fizjologicznej) Przed znieczuleniem ogólnym pacjenci otrzymają przedoperacyjne zastrzyki z 20 ml 0,9% soli fizjologicznej (łącznie 4 wstrzyknięcia) w celu wykonania pod kontrolą USG obustronnej blokady płaszczyzny zębatej i przymostkowej blokady podpiersiowej z pełną aseptyką i dokładnie podobna moda jak wyżej.

4.5. Postępowanie śródoperacyjne Wszyscy pacjenci otrzymają wystandaryzowane znieczulenie ogólne z maską krtaniową lub intubacją dotchawiczą, w zależności od anestezjologa opiekującego się pacjentem przed operacją. W razie potrzeby otrzymają indukcję dożylną przy użyciu standardowych dawek fentanylu 1-2 mcg/kg, propofolu 2-4 mg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą desfluranu/sewofluranu (stężenie końcowo-wydechowe odpowiadające 1-1,3 MAC, z uwzględnieniem wieku) w mieszaninie powietrza pokojowego (50%) i tlenu (50%). Wentylacja ciśnieniem dodatnim zostanie zainicjowana tylko wtedy, gdy nie można utrzymać wentylacji spontanicznej (np. podczas stosowania środka zwiotczającego mięśnie). Wspomaganie dodatnim ciśnieniem będzie miareczkowane w celu utrzymania końcowo-wydechowej wartości CO2 na poziomie 30-40 mmHg. Zgodnie z rutynową praktyką, fentanyl 1 mcg/kg, morfina 0,05 - 0,1 mg/kg lub hydromorfon 0,0075 - 0,015 mg/kg będą podawane w celu leczenia wzrostu hemodynamicznego o ponad 25% powyżej wartości wyjściowych przed indukcją. Zgodnie z rutynową profilaktyką przeciwwymiotną, deksametazon 0,1 mg/kg na początku operacji i ondansetron 4 mg IV zostaną podane 30 min przed przewidywanym zakończeniem operacji, a dimenhydrynat (gravol) -0,5 mg/kg zostanie zarezerwowany tylko jako ostatnia terapia liniowa w PACU dla niekontrolowanego w inny sposób PONV.

Operacja zmniejszenia piersi zostanie przeprowadzona przez dr Yazdani lub dr DeLyzer. Obaj chirurdzy stosują standardową technikę chirurgiczną. Śródoperacyjny roztwór tumescencyjny zawierający sól fizjologiczną i epinefrynę (500 ml soli fizjologicznej i 1 mg epinefryny) zostanie użyty do wstrzyknięcia na początku przypadku zawierający sól fizjologiczną i epinefrynę i nie będzie stosowane żadne dodatkowe znieczulenie miejscowe. Długość operacji wynosi około 2 godzin.

4.6. Leczenie bólu pooperacyjnego Zgodnie z rutynową praktyką wszystkim pacjentom z bólem w skali numerycznej (NRS) ≥ 4 lub na życzenie pacjenta podaje się morfinę w dawce 2 mg dożylnie lub hydromorfon w dawce 0,4 mg dożylnie co 5 minut w razie potrzeby. Zaraz po rozpoczęciu podawania doustnego pacjenci będą mieli również dostęp do oksykodonu w dawce 5 mg doustnie, gdy zajdzie taka potrzeba. Po wypisie ze szpitala pacjenci otrzymają receptę na Tylenol #3 (acetaminofen 300 mg/kodeina 30 mg na tabletkę) 1-2 tabletki co 4 h w razie potrzeby lub Percocet® (acetaminofen 325 mg/oksykodon HCl 5 mg na tabletkę), jeśli nietolerancja kodeiny. Następnego dnia pacjenci będą kontaktowani telefonicznie z pytaniem o jakość ich powrotu do zdrowia na podstawie kwestionariusza (QoR-15), a także zostaną zapytani o poziom bólu w oparciu o numeryczną punktację analogową, całkowity i skumulowany doustny środek przeciwbólowy przyjęty od wypisu ze szpitala. szpital, działania niepożądane związane z opioidami (nudności, wymioty, świąd), działania niepożądane związane z blokadą (drętwienie i/lub osłabienie) oraz zadowolenie z analgezji pooperacyjnej w pierwszych dniach po operacji (POD).