Serrato e blocco infrapettorale parasternale per chirurgia di riduzione del seno.

Titolo: Blocco infrapettorale del serrato e parasternale per chirurgia di riduzione del seno. Uno studio in doppio cieco controllato randomizzato per misurare l'impatto sul tempo alla dimissione dall'ospedale in un ambiente ambulatoriale.

introduzione

1. Dolore postoperatorio. La prevalenza del dolore postoperatorio acuto grave dopo l'intervento chirurgico al seno è quasi del 60%. Un inadeguato controllo del dolore nel periodo postoperatorio può portare a risposte fisiologiche e psicologiche acute che influenzano negativamente l'esito del paziente e aumentano i costi sanitari insieme a una maggiore incidenza di dolore cronico. Un'efficace gestione del dolore perioperatorio, riduce la frequenza dello sviluppo di dolore cronico in questa coorte di pazienti, migliora la qualità del loro recupero, fornisce una dimissione ospedaliera precoce e quindi una riduzione di tutti i costi sanitari. Sono in uso diversi regimi analgesici, che variano dalle tecniche di analgesia regionale all'analgesia a base di oppioidi. Per offrire un'efficace assistenza perioperatoria al paziente, una tecnica analgesica multimodale in combinazione con l'anestesia regionale sarà di beneficio nel fornire un eccellente controllo del dolore e migliorare la qualità del recupero.

Innervazione della mammella e dell'ascella e anestesia regionale. La pelle e il sottostante tessuto sottocutaneo della parete toracica e del seno sono innervati dai rami cutanei dei nervi intercostali. Il ramo cutaneo anteriore del nervo cutaneo laterale (fornitura sensoriale della metà laterale del seno) e il ramo laterale del nervo cutaneo mediale (fornitura sensoriale della metà mediale del seno) originati dai nervi intercostali T2-T6 sono i principali responsabili della fornitura sensoriale del tessuto mammario. Il ramo laterale innerva la metà mediale del seno. L'innervazione dell'ascella e dell'aspetto mediale del braccio prossimale è fornita dal nervo intercostobrachiale che rappresenta il ramo cutaneo laterale del nervo intercostale che origina dal secondo nervo spinale toracico (9-12). Questi nervi intercostali possono essere bloccati all'interno del piano tra la costola, il muscolo intercostale esterno e il muscolo dentato nella parete toracica anterolaterale. Nella parete toracica antero-mediale (area parasternale) questi nervi intercostali possono essere bloccati tra la costola, il muscolo intercostale esterno e il muscolo grande pettorale.

Attuali strategie analgesiche per la chirurgia del seno e loro limiti. Le tecniche analgesiche regionali conferiscono numerosi vantaggi rispetto alla terapia oppioide parenterale standard, come sollievo dal dolore superiore, ridotto consumo di oppioidi con una riduzione degli effetti collaterali correlati agli oppioidi, tempi più brevi per soddisfare i criteri di dimissione dall'unità di cura post anestesia (PACU) e una ridotta incidenza di dolore cronico sindromi. L'analgesia paravertebrale è altamente efficace per l'analgesia chirurgica del seno. I blocchi nervosi paravertebrali si ottengono iniettando un anestetico locale nello spazio paravertebrale. Si tratta di un compartimento anatomico prossimo ai corpi vertebrali e in continuità con i vicini livelli vertebrali contenenti i nervi spinali. Tuttavia, ci sono alcuni svantaggi legati al blocco paravertebrale che limitano fortemente la sua popolarità tra gli anestesisti: in primo luogo, la distribuzione sensoriale di un blocco paravertebrale a colpo singolo è altamente variabile e imprevedibile. Pertanto, sono necessarie più iniezioni per ottenere una diffusione analgesica più affidabile che può ridurre l'accettazione da parte del paziente. Successivamente, in un numero significativo di casi, gli anestetici locali iniettati nello spazio paravertebrale raggiungono lo spazio epidurale che può provocare un blocco epidurale con potenziali conseguenze emodinamiche come l'ipotensione. In terzo luogo, anche in mani esperte, c'è un tasso di fallimento dei blocchi paravertebrali fino al 13%. In quarto luogo, il blocco paravertebrale è associato a rischi potenzialmente disastrosi come l'anestesia spinale totale, la puntura pleurica o il pneumotorace. Infine, un numero crescente di interventi chirurgici al seno viene eseguito in regime di day hospital in cui l'accettazione dei rischi menzionati non è particolarmente auspicabile. Pertanto, per la chirurgia mammaria devono essere stabilite tecniche analgesiche regionali che siano almeno ugualmente efficaci, affidabili e comportino rischi significativamente meno gravi rispetto al blocco paravertebrale.

Le tecniche di blocco interfasciale sono diventate popolari grazie all'uso degli ultrasuoni nell'anestesia regionale. Queste tecniche si basano sulla diffusione dell'anestetico locale che è stato iniettato in un piano neuro-fasciale adiacente a un muscolo o tra due strati muscolari facilmente distinguibili. L'anestetico locale si distribuirà all'interno di questo piano e quindi alla fine raggiungerà i nervi che notoriamente viaggiano lungo o attraversano questo piano. Ci sono diversi potenziali vantaggi dei blocchi interfasciali: soprattutto, sono tecnicamente facili da eseguire. Piuttosto che mirare direttamente ai nervi, cosa che può richiedere un notevole livello di esperienza a seconda della localizzazione dei nervi da bloccare e delle strutture circostanti, i blocchi del piano interfasciale richiedono semplicemente la deposizione dell'anestetico locale in un piano fasciale spesso facile da identificare. Allo stesso tempo, evitare di dirigere l'ago del blocco in prossimità dei nervi aumenta la sicurezza di queste tecniche. Inoltre, un blocco del piano interfasciale di solito comporta una singola iniezione mentre molti altri blocchi nervosi richiedono diversi reindirizzamenti dell'ago del blocco o anche più punture, come nel caso dei blocchi paravertebrali. Infine, i blocchi interfasciali vengono eseguiti in siti più superficiali del corpo e non vicino a strutture neuroassiali o organi vitali come il polmone. Con questo razionale in mente e sulla base di una buona conoscenza dell'anatomia e dell'innervazione della parete toracica, sono stati recentemente descritti diversi blocchi del piano fasciale.

Serratus Anterior Plane block per chirurgia mammaria Serratus Plane Block è un nuovo piano fasciale descritto da Blanco nel 2013. L'anestetico locale viene iniettato sotto il muscolo dentato anteriore (piano interfasciale tra il dentato anteriore e i muscoli e le costole intercostali esterni) per colpire i rami cutanei dei nervi intercostali come descritto sopra.

Il nostro studio anatomico recentemente completato ha chiaramente documentato che una singola iniezione sulla linea medioascellare non è adeguata a fornire analgesia per l'intero seno in quanto copre solo la parte antero-laterale senza una grande diffusione all'aspetto antero-mediale della parete toracica. ha deciso di aggiungere un'altra iniezione a livello parasternale sotto il muscolo grande pettorale per ottenere una completa sensorialità del tessuto mammario.

Ad oggi, non esiste alcuno studio controllato randomizzato (RCT) che indaghi l'efficacia del blocco dentato e del blocco infrapettorale parasternale come efficacia analgesica, qualità del recupero, dimissione ospedaliera in pazienti sottoposte a chirurgia mammaria.

Domande e ipotesi

1. Domanda principale L'aggiunta del blocco del dentato e del blocco del nervo infrapettorale parasternale all'anestesia generale comporta una migliore assistenza perioperatoria del paziente con conseguente dimissione precoce dall'ospedale dopo la procedura chirurgica di riduzione del seno rispetto al paziente sottoposto ad anestesia generale con blocco fittizio?
2. Domande secondarie

L'aggiunta di questi blocchi all'anestesia generale comporta altri vantaggi come:

I. meno dolore post operatorio. II. minor consumo intraoperatorio di oppioidi. III. minor consumo di oppioidi postoperatori. IV. minore incidenza di effetti collaterali correlati agli oppioidi come nausea, vomito e prurito.

V. maggiore soddisfazione del paziente per il sollievo dal dolore migliorato. VI. maggiore qualità del recupero dopo l'anestesia. VII. tempi di recupero più brevi di fase I (PACU) e fase II (assistenza diurna chirurgica, SDC).

Progettazione, metodologia e analisi del progetto

Progettazione di prova

Questo sarà uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato condotto presso il Victoria Hospital, London, Ontario. Lo studio arruolerà 120 pazienti sottoposte a chirurgia bilaterale di riduzione del seno in anestesia generale. Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dai pazienti idonei, i partecipanti allo studio verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi:

1. Gruppo di studio:

   I pazienti riceveranno un blocco del dentato bilaterale ecoguidato preoperatorio con 20 ml di ropivacaina allo 0,2% su ciascuna iniezione sulla linea ascellare anteriore alla 4a costola e un blocco infrapettorale parasternale bilaterale guidato da ecografia a livello della 4a con 20 ml di ropivacaina allo 0,2% su ciascuna iniezione, 15 minuti prima di ricevere l'anestesia generale per l'intervento.

2. Gruppo di controllo:

   Prima dell'anestesia generale, i pazienti riceveranno una "sham injection" preoperatoria di un volume simile di soluzione fisiologica allo 0,9% invece di ropivacaina per il dentato bilaterale e il blocco del nervo infrapettorale parasternale.

3. Randomizzazione e accecamento

   I pazienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi mediante una sequenza generata dal computer. Gli investigatori e i partecipanti saranno entrambi all'oscuro dell'assegnazione del paziente al momento della randomizzazione, nonché durante il trattamento e la valutazione. Le informazioni sulla randomizzazione saranno conservate in singole buste sigillate opache alla luce e numerate in sequenza. Ciascuna busta verrà aperta solo dopo il consenso informato e immediatamente prima dell'avvio della procedura di blocco. L'individuo che genera il programma di randomizzazione non avrà contatti con i pazienti dello studio. I pazienti che vengono randomizzati al gruppo di controllo riceveranno un volume equivalente di soluzioni saline normali per la procedura di blocchi bilaterali in contrasto con i pazienti nel gruppo di intervento che ricevono quattro iniezioni di 20 ml di Ropivaciane allo 0,2% per ciascuna iniezione. Questo ha lo scopo di mantenere l'accecamento del paziente e dell'investigatore. L'anestesista che esegue il blocco sarà all'oscuro dell'intervento insieme agli anestesisti che eseguono l'anestesia generale e all'équipe chirurgica. È importante sottolineare che gli oppioidi intraoperatori e postoperatori saranno somministrati rispettivamente da anestesisti e infermieri, che sono accecati dall'assegnazione di gruppo. Inoltre, anche il coordinatore della ricerca che raccoglie tutti i dati sugli esiti sarà cieco.

4. Interventi

4.1. Gestione preoperatoria Verrà applicato il monitoraggio standard (ECG, monitoraggio della pressione sanguigna e della saturazione di ossigeno), verrà stabilito un accesso endovenoso e i pazienti riceveranno midazolam 1-2 mg EV per l'ansia come richiesto. Saranno posizionati supini per l'esecuzione del blocco. La pelle sovrastante la parete toracica verrà disinfettata utilizzando una soluzione di clorexidina e un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza (6-13 MHz, Sonosite M-Turbo) sarà coperto con una guaina di plastica sterile. Il blocco verrà eseguito in condizioni rigorosamente asettiche da un anestesista regionale dello staff, da due anestesisti regionali specializzati per eseguire questo blocco nervoso.

4.2. Gruppo di studio (Blocco del dentato e infrapettorale parasternale con Ropivaciane allo 0,2%) Blocco del serrato Il trasduttore ecografico verrà posizionato con orientamento da caudale a craniale sulla linea ascellare anteriore a livello della 4a costola. Verrà identificato il piano fasciale target tra i muscoli dentato anteriore (superficiale) e intercostale esterno (profondo) e la costola e verrà determinato il percorso dell'ago di blocco. Dopo l'infiltrazione di anestetico locale della pelle con lidocaina all'1%, verrà inserito un ago a blocco da 80 mm 22G sull'aspetto caudale della sonda ecografica e avanzato nel piano per mirare al piano fasciale direttamente sotto il muscolo dentato. Una volta verificata la posizione corretta della punta, 20 ml di ropivacaina allo 0,2% verranno iniettati lentamente nel piano in aliquote da 5 ml sotto aspirazione frequente e si osserverà la corretta diffusione nel piano interfasciale. Dopo l'iniezione, i pazienti saranno attentamente monitorati fino a quando non saranno portati in sala operatoria.

Blocco infrapettorale parasternale Il trasduttore ecografico verrà posizionato con orientamento da caudale a craniale sull'area parasternale nella parete toracica anteriore a livello del 4o spazio intercostale. Verrà identificato il piano fasciale target tra il muscolo grande pettorale (superficiale) e i muscoli e le costole intercostali esterni (profondi) e verrà determinato il percorso dell'ago di blocco. Dopo l'infiltrazione di anestetico locale della pelle con lidocaina all'1%, un ago a blocco da 80 mm 22G verrà inserito nell'aspetto caudale della sonda ecografica e avanzato nel piano per mirare al piano fasciale direttamente sotto il muscolo grande pettorale. Una volta verificata la posizione corretta della punta, 20 ml di ropivacaina allo 0,2% verranno iniettati lentamente nel piano in aliquote da 5 ml sotto aspirazione frequente e si osserverà la corretta diffusione nel piano interfasciale. Dopo l'iniezione, i pazienti saranno attentamente monitorati fino a quando non saranno portati in sala operatoria.

4.4. Gruppo di controllo ((blocco del dentato e infrapettorale parasternale con soluzione fisiologica allo 0,9%) Prima dell'anestesia generale, i pazienti riceveranno un'iniezione preoperatoria di 20 ml di soluzione salina allo 0,9% (in totale 4 iniezioni) per il piano dentato bilaterale guidato da ultrasuoni e il blocco infrapettorale parasternale con asepsi completa e in moda simile a quella sopra menzionata.

4.5. Gestione intraoperatoria Tutti i soggetti riceveranno un'anestesia generale standardizzata con maschera laringea o intubazione endotracheale a seconda dell'anestesista che si occupa del paziente per l'intervento. Riceveranno induzione endovenosa utilizzando dosi standard di fentanil 1-2 mcg/kg, propofol 2-4 mg/kg e rocuronio 0,6 mg/kg se necessario. L'anestesia sarà mantenuta con desflurano/sevoflurano (concentrazione end-tidal corrispondente a 1-1.3 MAC, corretta per l'età) in una miscela di aria ambiente (50%) e ossigeno (50%). La ventilazione a pressione positiva verrà avviata solo quando non è possibile mantenere la ventilazione spontanea (ad es. quando si utilizza un miorilassante). Il supporto della pressione positiva sarà titolato per mantenere un valore di CO2 di fine espirazione di 30-40 mmHg. Come da pratica di routine, verranno somministrati fentanil 1 mcg/kg, morfina 0,05 - 0,1 mg/kg o idromorfone 0,0075 - 0,015 mg/kg per trattare aumenti emodinamici superiori al 25% rispetto ai valori basali pre-induzione. Come da profilassi antiemetica di routine, il desametasone 0,1 mg/kg all'inizio dell'intervento chirurgico e l'ondansetron 4 mg EV saranno somministrati 30 minuti prima della fine anticipata dell'intervento chirurgico e il dimenidrinato (gravol) -0,5 mg/kg sarà riservato solo come ultimo- terapia di linea in PACU per PONV altrimenti non controllabile.

L'intervento di riduzione del seno sarà eseguito dal Dr. Yazdani o dal Dr. DeLyzer. Entrambi i chirurghi utilizzano una tecnica chirurgica standard. All'inizio del caso verrà utilizzata una soluzione tumescente intraoperatoria contenente soluzione salina ed epinefrina (500 ml di soluzione salina normale e 1 mg di epinefrina) per l'iniezione contenente soluzione salina ed epinefrina e non verrà utilizzata alcuna anestesia locale aggiuntiva. La durata dell'operazione è di circa 2 ore.

4.6. Gestione del dolore postoperatorio Come da pratica di routine, morfina 2 mg EV o idromorfone 0,4 mg EV ogni 5 minuti secondo necessità saranno somministrati a tutti i pazienti con dolore su una scala di valutazione numerica (NRS) ≥ 4 o dopo richiesta del paziente. Non appena viene avviata l'assunzione orale, i pazienti avranno anche accesso a ossicodone 5 mg PO quando necessario. Alla dimissione dall'ospedale, i pazienti riceveranno una prescrizione per Tylenol #3 (acetaminofene 300 mg/codeina 30 mg per compressa) 1-2 compresse ogni 4 ore secondo necessità o Percocet® (acetaminofene 325 mg/ossicodone HCl 5 mg per compressa) se intollerante alla codeina. I pazienti saranno contattati telefonicamente il giorno seguente chiedendo informazioni sulla loro qualità del recupero in base al questionario (QoR-15) e verrà anche chiesto il loro livello di dolore in base al punteggio analogico numerico, analgesico orale totale e cumulativo consumato dalla dimissione da l'ospedale, effetti collaterali correlati agli oppioidi (nausea, vomito, prurito), effetti collaterali correlati al blocco (intorpidimento e/o debolezza) e soddisfazione per l'analgesia postoperatoria nei giorni postoperatori (POD) uno.