Die AVB-Studie: Prospektive Studie zum Vergleich des Ahmed-Ventils und des Baerveldt-Implantats zur Behandlung des refraktären Glaukoms

Einführung:

Die Verwendung eines Glaukomdrainagegeräts (GDD) ist in Fällen von refraktärem Glaukom indiziert, die nicht auf konventionelle Medikamente, Laser und chirurgische Therapie ansprechen. Bei den meisten dieser Patienten besteht ein hohes Risiko für ein chirurgisches Versagen mit schweren begleitenden Augen- und systemischen Erkrankungen. GDDs werden zunehmend verwendet, um einen niedrigen Ziel-Augeninnendruck (IOP) bei Patienten zu erhalten, bei denen eine Antimetabolit-Trabekulektomie fehlgeschlagen ist oder die ein aktives neovaskuläres Glaukom haben.

Seit dem ursprünglichen Design von Molteno sind mehrere Drainagevorrichtungen für die Implantation im Handel erhältlich. Derzeit sind die beiden am häufigsten verwendeten Geräte das Ahmed Glaucoma Valve (AGV) (New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, CA) und das Baerveldt Glaucoma Device (BGD) (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA). Das AGV mit einem flussbegrenzenden Ventil auf Venture-Basis ist hilfreich bei der Minimierung postoperativer Hypotonie und Komplikationen im Zusammenhang mit Hypotonie, einschließlich flacher Vorderkammer, Aderhautergüssen und suprachoroidaler Blutung. Es scheint jedoch eine hohe Rate an Verkapselung und Bluthochdruck im Zusammenhang mit diesem Gerät und einen erhöhten Bedarf an postoperativen Glaukom-Medikamenten zu geben. Die BGD, ein Gerät ohne Ventil, erfordert eine frühzeitige Ligatur des Flusses durch die Verwendung einer Nahtbeschränkung, um ausreichend Zeit für die Blasenbildung zu lassen. Obwohl dies zu einer anfänglichen postoperativen Hypertoniephase führen kann, führt dies zu einer geringeren Einkapselung und theoretisch zu weniger postoperativen Glaukom-Medikamenten und einer besseren IOP-Kontrolle. Das Fehlen eines Durchflussbegrenzers und die große Filterfläche können jedoch zu einem größeren Risiko für Hypotonie-bedingte Komplikationen führen.

Obwohl mehrere Studien zum Vergleich von AGV und BGD berichtet wurden, waren sie alle retrospektiv, nicht randomisiert, klein angelegt und vergleichen verschiedene Patientenpopulationen. Die Ergebnisse waren bei der Bewertung der relativen Wirksamkeit und Eigenschaften dieser beiden Geräte nicht schlüssig und widersprüchlich, und es bedarf weiterer Forschung, um diese Fragen zu beantworten.

Zielsetzung:

Die Ahmed vs. Baerveldt (AVB)-Studie ist die erste multizentrische, prospektive, randomisierte klinische Studie, in der das Ahmed FP7-Ventil und die Baerveldt-350-Schlauch-Shunt-Glaukom-Drainagegeräte verglichen werden. Das primäre Ergebnis ist das chirurgische Versagen, ein zusammengesetztes Kriterium, das die den Augeninnendruck senkende Wirkung der Geräte, die Komplikationen der Operation, die Behandlung von Komplikationen, die Verwendung von Glaukommedikamenten und die Erhaltung der Sehschärfe bewertet. Sekundäre Ergebnisse werden diese Variablen einzeln sowie alle nicht mit Glaukom zusammenhängenden Augenpathologien und erforderlichen Eingriffe bewerten.

AVB-Studienhandbuch:

Ein AVB-Studienhandbuch mit Studiendesign und -protokoll, standardisierter Operationstechnik, Patientenaufklärung und Einverständniserklärung sowie Datenerfassungsprotokoll wurde an jeden klinischen Standort verteilt. Der Inhalt des Handbuchs wurde vom Institutional Review Board (IRB) am primären Standort ethisch genehmigt.

Studienorganisation:

1. Investigator Committee (IC): Zusammengesetzt aus Prüfärzten und unter der Leitung des Studienvorsitzenden. Die Aufgaben des IC sind nachfolgend definiert:

   1. Gestaltung des Studienprotokolls, um eine gültige wissenschaftliche Methode und ein angemessenes ethisches Verhalten sicherzustellen.
   2. Beaufsichtigung klinischer Zentren, um sicherzustellen, dass das Protokoll und die ethischen Standards der Studie eingehalten werden.
   3. Beaufsichtigung des Data Acquisition & Statistical Center, um sicherzustellen, dass alle Praktiken den im Protokoll beschriebenen entsprechen und die ethischen Standards der Studie erfüllen.
   4. Studienunterlagen kritisch nach intellektuellen Inhalten und ethischen Gesichtspunkten verfassen und redigieren.

2. Klinische Zentren (CC): Bestehend aus Studienzentren, die von einem primären Prüfarzt des Zentrums geleitet werden, dessen Verantwortlichkeiten nachstehend definiert sind:

   1. Aufnahme von Patienten in die Studie nach Feststellung der Eignung und Bereitstellung von Patientenaufklärung. Die Einverständniserklärung muss schriftlich erfolgen.
   2. Sicherstellen, dass das Studienprotokoll und die ethischen Standards der Studie eingehalten werden.
   3. Sicherstellen, dass die Studie den vom lokalen Institutional/Ethical Review Board festgelegten Richtlinien entspricht.
   4. Erfassung von Studiendaten und Bereitstellung für das Data Monitoring & Statistics Committee.

3. Data Acquisition & Statistical Center (DASC): Bestehend aus Studienleiter und Studienstatistiker mit folgenden Aufgaben:

   1. Erfassung von Studiendaten von jedem klinischen Zentrum mithilfe der Online-Studiendatenbank (http://www.avsbstudy.com)
   2. Statistische Analyse der Studiendaten.

Methoden:

Patientenregistrierung und Behandlungsauftrag:

Die Patienten wurden von 10 Chirurgen aus 7 Studienzentren rekrutiert. Nachdem der PI des Standorts die Eignung des Patienten und die schriftliche Zustimmung nach Aufklärung eingeholt hatte, erfolgte die Randomisierung zur Platzierung eines Ahmed FP7-Ventils oder eines Baerveldt-350-Röhren-Shunts durch Münzwurf.

Präoperative Datenerfassung:

Die folgenden Daten wurden in den 3 Monaten vor der Operation erhoben: Geburtsdatum, Geschlecht, Rasse, Glaukomdiagnose und -ätiologie, Augenanamnese (Diagnosen, chirurgische und Laserverfahren), bestkorrigierte Sehschärfe, Augeninnendruck, Glaukommedikationsgebrauch, anormale Spaltlampenbefunde und anormale Fundusuntersuchungsbefunde.

Chirurgische Prozedur:

Die für die AVB-Studie verwendeten chirurgischen Verfahren sind standardisiert, und alle Komplikationen während der Operation werden notiert und definiert.

Ahmed FP7 Herzklappenimplantation:

Je nach Bedarf wurde eine obere oder untere Hornhautzugnaht mit 8-0 Vicryl zur Fixierung des Augapfels platziert. Auf eine 90-Grad-Bindehautperitomie folgte eine stumpfe Dissektion, um einen Fornix- oder Limbus-basierten Bindehautlappen über dem Bereich der beabsichtigten Geräteimplantation zu mobilisieren. Nicht konserviertes Lidocain 1 % wurde mit einer stumpfen Kanüle unter den Bindehautlappen, posterior und unter die extraokularen Muskelbäuche injiziert. Sanftes Kauterisieren wurde verwendet, um Hämostase zu erreichen.

Das Ahmed-Glaukomventil, Modell FP-7, wurde mit einer ausgewogenen Salzlösung gefüllt und in den vorgesehenen Quadranten eingesetzt. Die Platte wurde mit zwei 8-0- oder 10-0-Nylonnähten 8-10 mm hinter dem Limbus an die Sklera genäht.

Falls erforderlich, wurde eine Parazentese durchgeführt und ein viskoelastisches Mittel verwendet, um die Vorderkammer zu bilden. Eine 22-Gauge-Nadel wurde verwendet, um einen Nadelkanal in die Vorderkammer zu schaffen.

Die Röhre wurde zugeschnitten und durch den Nadelkanal in die Vorderkammer platziert. Der Schlauch wurde, falls erforderlich, unter Verwendung einer 10-0-Nylonnaht an der Sklera befestigt. Ein Sklera- oder Hornhauttransplantat wurde über die Röhre gelegt und mit 10-0 Nylon an die Sklera genäht.

Der Bindehautlappen wurde mit 8-0 oder 10-0 Vicryl-Naht verschlossen. Am Ende des Falls wurde Maxitrol-Salbe auf das Auge aufgetragen. Es wurden keine Patienten geflickt, obwohl den Patienten Schilde gegeben wurden. An diesem Tag wurde den Patienten mit Antibiotika- und Steroid-Augentropfen begonnen. Ein Zykloplegiker wurde wie angegeben verwendet.

Baerveldt-350-Röhren-Shunt-Implantation:

Eine obere oder untere Hornhaut-Traktionsnaht mit 8-0 Vicryl wurde zur Fixation des Bulbus gelegt. Auf eine Bindehautperitomie von 90 bis 120 Grad folgte eine stumpfe Dissektion, um einen Fornix- oder Limbus-basierten Bindehautlappen über dem Bereich der beabsichtigten Geräteimplantation zu mobilisieren. Nicht konserviertes Lidocain 1 % wurde mit einer stumpfen Kanüle unter den Bindehautlappen, posterior und unter die extraokularen Muskelbäuche injiziert. Sanftes Kauterisieren wurde verwendet, um Hämostase zu erreichen.

Beide benachbarten extraokularen Muskeln wurden unter Verwendung eines Muskelhakens isoliert. Falls erforderlich, wurden 4-0 Seidennähte zur Fixierung verwendet.

Das Baerveldt-Drainagegerät Modell BG101-350 wurde mit einer ausgewogenen Salzlösung überprüft und eine lösbare intraluminale Naht aus Nylon 4-0 gelegt. Eine 7-0- oder 8-0-Vicryl-Ligaturnaht wurde um die Röhre gelegt. Die Platte wurde im vorgesehenen Quadranten und unter den Muskelbäuchen platziert. Die Platte wurde mit zwei 8-0- oder 10-0-Nylonnähten 8-12 mm hinter dem Limbus an die Sklera genäht.

Falls erforderlich, wurde eine Parazentese durchgeführt und ein viskoelastisches Mittel verwendet, um die Vorderkammer zu bilden. Eine 22-Gauge-Nadel wurde verwendet, um einen Nadelkanal in die Vorderkammer zu schaffen. Die Röhre wurde zugeschnitten und durch den Nadelkanal in die Vorderkammer platziert. Der Schlauch wurde, falls erforderlich, unter Verwendung einer 10-0-Nylonnaht an der Sklera befestigt. Ein Sklera- oder Hornhauttransplantat wurde über die Röhre gelegt und an die Sklera genäht.

Der Bindehautlappen wurde mit einer 8-0 oder 10-0 Vicryl-Naht verschlossen. Am Ende des Falles wurden Atropin 1% Tropfen und Maxitrol Salbe auf das Auge aufgetragen. Es wurden keine Patienten geflickt, obwohl den Patienten Schilde gegeben wurden. Am Tag der Operation wurden die Patienten mit Antibiotika und Steroid-Augentropfen begonnen. Ein Zykloplegikum wurde wie angegeben verwendet.

Postoperative Datenerfassung:

Die Patienten wurden mindestens 1 Tag, 1 Woche, 2 Wochen, 1 Monat, 2 Monate, 3 Monate, 6 Monate, 12 Monate, 18 Monate, 2 Jahre, 3 Jahre, 4 Jahre und 5 Jahre postoperativ untersucht. Weitere Besuche wurden nach Bedarf durchgeführt. Bei jedem Besuch wurden folgende Daten erhoben:

1. Augeninnendruck (IOP) durch Goldmann-Applanations-Tonometrie
2. Sehschärfe (VA) mit einem Snellen-Diagramm oder einem Low-Vision-Diagramm
3. Verwendung von Glaukom-Medikamenten
4. Spaltlampen-Biomikroskopie & Ophthalmoskopie
5. Komplikationen der Operation
6. Eingriffe/Behandlung von Komplikationen

Zielparameter:

Basierend auf den präoperativen Daten und postoperativen Ergebnissen wird jedem Patienten ein Studienergebnis wie unten definiert zugewiesen:

Vollständiger Erfolg: (erfordert alle folgenden Kriterien)

1. Augeninnendruck: 5 mmHg
2. Medikamente: Es sind keine Anti-Glaukom-Medikamente erforderlich.
3. Komplikationen: Keine das Sehvermögen bedrohenden Komplikationen im Zusammenhang mit dem Implantat/der Operation.
4. Eingriffe: Es sind keine zusätzlichen Glaukomoperationen oder Laserverfahren erlaubt.
5. Sehen: Nicht größer als eine Verdoppelung des mittleren Auflösungswinkels (logMAR), was ungefähr 2 Snellen-Linien entspricht.

Qualifizierter Erfolg: (erfordert alle folgenden Kriterien)

1. Augeninnendruck: 5 mmHg
2. Medikamente: Anti-Glaukom-Medikamente können verwendet werden.
3. Operation/Komplikationen: Nach der Implantation der GDD traten keine das Sehvermögen bedrohenden Komplikationen oder Operationen auf.
4. Eingriffe: Chirurgische Eingriffe und Lasereingriffe zur Korrektur von nicht visusbedrohenden Komplikationen der Implantation/Operation sind erlaubt, jedoch sind keine zusätzlichen Glaukomverfahren erlaubt.
5. Vision: Keine Progression zu keiner Lichtwahrnehmung.

Fehler: (wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist)

1. IOP: IOP 18 mmHg oder Reduktion
2. Operationen/Komplikationen: Sehgefährdende Komplikationen oder Operationen, die im Zusammenhang mit dem Implantat erforderlich sind. Dazu gehören schwere Aderhautergüsse, die eine Drainage erfordern, suprachoroidale Blutungen, Endophthalmitis oder ein malignes Glaukom, das eine Operation erfordert.
3. Eingriffe: Ein zusätzlicher Glaukom-Eingriff ist erforderlich (z. Zyklodestruktion, Gold-Shunt-Implantation).
4. Vision: Progression zu keiner Lichtwahrnehmung.