Lo studio AVB: studio prospettico che confronta la valvola Ahmed e l'impianto Baerveldt per il trattamento del glaucoma refrattario

Introduzione:

L'uso di un dispositivo di drenaggio del glaucoma (GDD) è indicato nei casi di glaucoma refrattario che non risponde ai farmaci convenzionali, al laser e alla terapia chirurgica. La maggior parte di questi pazienti è ad alto rischio di fallimento chirurgico, con gravi patologie oculari e sistemiche concomitanti. I GDD sono sempre più utilizzati per ottenere basse pressioni intraoculari (IOP) in pazienti che hanno fallito la trabeculectomia con antimetaboliti o hanno un glaucoma neovascolare attivo.

Dal progetto originale di Molteno, diversi dispositivi di drenaggio sono diventati commercialmente disponibili per l'impianto. Attualmente, i due dispositivi più comunemente utilizzati sono l'Ahmed Glaucoma Valve (AGV) (New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, CA) e il Baerveldt Glaucoma Device (BGD) (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA). L'AGV, con una valvola di restrizione del flusso basata sul rischio, è utile per ridurre al minimo l'ipotonia postoperatoria e le complicanze associate all'ipotonia, tra cui camera anteriore piatta, versamenti coroideali ed emorragia sopracoroideale. Tuttavia, sembra esserci un alto tasso di incapsulamento e ipertensione associati a questo dispositivo e un aumento del fabbisogno di farmaci per il glaucoma postoperatorio. Il BGD, un dispositivo senza valvola, richiede una legatura precoce del flusso mediante l'uso di una restrizione di sutura per consentire un tempo adeguato per la formazione del bleb. Sebbene ciò possa comportare una fase iniziale di ipertensione postoperatoria, si traduce in un minore incapsulamento e teoricamente in un minor numero di farmaci per il glaucoma postoperatorio e in un migliore controllo della pressione intraoculare. Tuttavia, la mancanza di un limitatore di flusso e l'ampia superficie filtrante possono comportare un rischio maggiore di complicanze legate all'ipotonia.

Sebbene siano stati riportati diversi studi che confrontano AGV e BGD, sono stati tutti retrospettivi, non randomizzati, su piccola scala e confrontano diverse popolazioni di pazienti. I risultati sono stati inconcludenti e contrastanti nella valutazione dell'efficacia relativa e delle caratteristiche di questi due dispositivi e sono necessarie ulteriori ricerche per rispondere a queste domande.

Obbiettivo:

Lo studio Ahmed vs. Baerveldt (AVB) è il primo studio clinico prospettico randomizzato multicentrico che confronta la valvola Ahmed FP7 e i dispositivi di drenaggio del glaucoma con shunt Baerveldt-350. L'esito primario è il fallimento chirurgico, un criterio composito che valuta l'effetto di riduzione della pressione intraoculare dei dispositivi, le complicanze dell'intervento chirurgico, i trattamenti per le complicanze, l'uso di farmaci per il glaucoma e la conservazione dell'acuità visiva. Gli esiti secondari valuteranno queste variabili individualmente e qualsiasi patologia oculare non correlata al glaucoma e interventi richiesti.

Manuale di studio AVB:

A ciascun centro clinico è stato distribuito un manuale di studio AVB comprendente il disegno e il protocollo dello studio, la tecnica chirurgica standardizzata, l'educazione del paziente e il modulo di consenso e il protocollo di raccolta dei dati. I contenuti del manuale hanno ricevuto l'approvazione etica dall'Institutional Review Board (IRB) presso il sito primario.

Organizzazione dello studio:

1. Comitato dei ricercatori (CI): composto da ricercatori dello studio e sotto la guida del presidente dello studio. Le responsabilità dell'IC sono definite di seguito:

   1. Progettare il protocollo di studio per garantire un metodo scientifico valido e una corretta condotta etica.
   2. Supervisionare i centri clinici per garantire che il protocollo e gli standard etici dello studio siano rispettati.
   3. Supervisione del Centro di acquisizione dati e statistica per garantire che tutte le pratiche siano conformi a quelle delineate nel protocollo e soddisfino gli standard etici dello studio.
   4. Redigere e modificare documenti di studio in modo critico per contenuto intellettuale e considerazioni etiche.

2. Centri clinici (CC): composti da siti di studio guidati da un ricercatore primario del sito, le cui responsabilità sono definite di seguito:

   1. Arruolamento dei pazienti nello studio dopo aver determinato l'idoneità e fornito l'educazione del paziente. Il consenso informato deve essere scritto.
   2. Garantire che il protocollo di studio e gli standard etici dello studio siano rispettati.
   3. Garantire che lo studio aderisca alle politiche stabilite dall'Institutional/Ethical Review Board locale.
   4. Acquisire i dati dello studio e metterli a disposizione del Data Monitoring & Statistics Committee.

3. Data Acquisition & Statistical Center (DASC): Composto da Direttore dello studio e Statistico dello studio, con le seguenti responsabilità:

   1. Acquisizione dei dati dello studio da ciascun Centro clinico utilizzando il database degli studi online (http://www.avsbstudy.com)
   2. Analisi statistica dei dati dello studio.

Metodi:

Arruolamento dei pazienti e assegnazione del trattamento:

I pazienti sono stati reclutati da 7 siti di studio da 10 chirurghi. Dopo che il PI del sito ha ottenuto l'idoneità del paziente e il consenso informato scritto, la randomizzazione al posizionamento di una valvola Ahmed FP7 o di uno shunt del tubo Baerveldt-350 è stata effettuata mediante lancio di una moneta.

Raccolta dati preoperatoria:

I seguenti dati sono stati raccolti nei 3 mesi precedenti l'intervento: data di nascita, sesso, razza, diagnosi ed eziologia del glaucoma, anamnesi oculare passata (diagnosi, procedure chirurgiche e laser), migliore acuità visiva corretta, pressione intraoculare, uso di farmaci per il glaucoma, risultati anormali della lampada a fessura e risultati anormali dell'esame del fondo oculare.

Operazione chirurgica:

Le procedure chirurgiche utilizzate per lo studio AVB sono standardizzate e qualsiasi complicanza durante l'intervento chirurgico sarà annotata e definita.

Impianto della valvola Ahmed FP7:

Una sutura di trazione corneale superiore o inferiore con Vicryl 8-0 è stata posizionata per la fissazione del globo come richiesto. Una peritomia congiuntivale di 90 gradi è stata seguita da una dissezione smussa per mobilizzare un lembo congiuntivale a base di fornice o limbus sopra l'area dell'impianto del dispositivo previsto. La lidocaina non conservata all'1% è stata iniettata sotto il lembo congiuntivale, posteriormente, e sotto le pance dei muscoli extraoculari con una cannula smussata. Il cauterio delicato è stato utilizzato per ottenere l'emostasi.

La valvola Ahmed Glaucoma modello FP-7 è stata caricata con una soluzione salina bilanciata e collocata nel quadrante previsto. La placca è stata suturata alla sclera 8-10 mm posteriormente al limbus con due suture in Nylon 8-0 o 10-0.

Se necessario, è stata eseguita una paracentesi e utilizzato un agente viscoelastico per formare la camera anteriore. Un ago calibro 22 è stato utilizzato per creare il tratto dell'ago nella camera anteriore.

Il tubo è stato tagliato e inserito nella camera anteriore attraverso il tratto dell'ago. Il tubo è stato attaccato alla sclera utilizzando una sutura di nylon 10-0, se necessario. Una sclera o un innesto corneale è stato posizionato sopra il tubo e suturato alla sclera con Nylon 10-0.

Il lembo congiuntivale è stato chiuso con sutura Vicryl 8-0 o 10-0. Alla conclusione del caso, l'unguento Maxitrol è stato applicato sull'occhio. Nessun paziente è stato rattoppato, sebbene ai pazienti siano stati dati degli scudi. Quel giorno, i pazienti sono stati avviati con colliri antibiotici e steroidi. Un cicloplegico è stato utilizzato come indicato.

Impianto di shunt tubolare Baerveldt-350:

È stata posizionata una sutura di trazione corneale superiore o inferiore con Vicryl 8-0 per la fissazione del globo. Una peritomia congiuntivale di 90-120 gradi è stata seguita da una dissezione smussa per mobilizzare un lembo congiuntivale a base di fornice o limbus sull'area dell'impianto del dispositivo previsto. La lidocaina non conservata all'1% è stata iniettata sotto il lembo congiuntivale, posteriormente, e sotto le pance dei muscoli extraoculari con una cannula smussata. Il cauterio delicato è stato utilizzato per ottenere l'emostasi.

Entrambi i muscoli extraoculari adiacenti sono stati isolati utilizzando un uncino muscolare. Se necessario, sono state utilizzate suture di seta 4-0 per la fissazione.

Il dispositivo di drenaggio Baerveldt modello BG101-350 è stato controllato con una soluzione salina bilanciata ed è stata posizionata una sutura intraluminale rilasciabile in nylon 4-0. Attorno al tubo è stata posizionata una sutura di legatura Vicryl 7-0 o 8-0. Il piatto è stato posizionato nel quadrante previsto e sotto i ventri muscolari. La placca è stata suturata alla sclera 8-12 mm posteriormente al limbus con due suture in nylon 8-0 o 10-0.

Se necessario, veniva eseguita una paracentesi e veniva utilizzato un agente viscoelastico per formare la camera anteriore. Un ago calibro 22 è stato utilizzato per creare il tratto dell'ago nella camera anteriore. Il tubo è stato tagliato e inserito nella camera anteriore attraverso il tratto dell'ago. Il tubo è stato attaccato alla sclera utilizzando una sutura di nylon 10-0, se necessario. Una sclera o un innesto corneale è stato posizionato sopra il tubo e suturato alla sclera.

Il lembo congiuntivale è stato chiuso con una sutura Vicryl 8-0 o 10-0. Alla conclusione del caso, sono state poste sull'occhio gocce di Atropina 1% e pomata Maxitrol. Nessun paziente è stato rattoppato, sebbene ai pazienti siano stati dati degli scudi. Il giorno dell'intervento, i pazienti sono stati avviati con antibiotici e colliri steroidei. Un agente cicloplegico è stato utilizzato come indicato.

Raccolta dati post-operatoria:

I pazienti sono stati visitati dopo l'intervento per un minimo di 1 giorno, 1 settimana, 2 settimane, 1 mese, 2 mesi, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi 2 anni, 3 anni, 4 anni e 5 anni. Sono state effettuate ulteriori visite ritenute necessarie. Ad ogni visita sono stati raccolti i seguenti dati:

1. Pressione intraoculare (IOP) mediante tonometria ad applanazione di Goldmann
2. Acuità visiva (VA) utilizzando un grafico di Snellen o un grafico per l'ipovisione
3. Uso di farmaci per il glaucoma
4. Biomicroscopia con lampada a fessura e oftalmoscopia
5. Complicanze della chirurgia
6. Interventi/Trattamento delle complicanze

Misure di risultato:

Sulla base dei dati preoperatori e dei risultati postoperatori, a ciascun paziente verrà assegnato un risultato dello studio, come definito di seguito:

Successo completo: (richiede tutti i seguenti criteri)

1. PIO: 5 mmHg
2. Farmaci: non sono richiesti farmaci anti-glaucoma.
3. Complicanze: nessuna complicazione che minacci la vista correlata all'impianto/chirurgia.
4. Interventi: non sono consentiti ulteriori interventi chirurgici per il glaucoma o procedure laser.
5. Visione: non superiore al raddoppio dell'angolo medio di risoluzione (logMAR), che corrisponde a circa 2 linee di Snellen.

Successo qualificato: (richiede tutti i seguenti criteri)

1. PIO: 5 mmHg
2. Farmaci: possono essere utilizzati farmaci anti-glaucoma.
3. Chirurgia/complicanze: dopo l'impianto del GDD non si sono verificate complicazioni o interventi chirurgici che minacciassero la vista.
4. Interventi: sono consentiti interventi chirurgici e laser per correggere le complicanze dell'impianto/chirurgia non minacciose per la vista, ma non sono consentite ulteriori procedure per il glaucoma.
5. Visione: Nessuna progressione verso nessuna percezione della luce.

Fallimento: (se uno dei seguenti criteri è soddisfatto)

1. IOP: IOP 18 mmHg o riduzione
2. Chirurgia/complicanze: complicanze che minacciano la vista o intervento chirurgico necessario correlato all'impianto. Ciò include gravi versamenti coroideale che richiedono drenaggio, emorragia sopracoroidea, endoftalmite o glaucoma maligno che richiede intervento chirurgico.
3. Interventi: è necessaria un'ulteriore procedura per il glaucoma (ad es. ciclodistruzione, impianto di shunt d'oro).
4. Visione: progressione verso l'assenza di percezione della luce.