Verwendung von BVS bei Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI): das BVS STEMI STRATEGY-IT Prospektive Register (STRATEGY-IT)

Bevölkerung:

Dieses Register soll Daten von aufeinanderfolgenden STEMI-Patienten erhalten, die sich einer PPCI mit BVS-Implantation an 10-15 italienischen Standorten unterziehen.

STEMI ist nach den Kriterien der europäischen Richtlinien definiert.

Verfahren:

Duales Anti-Thrombozyten- und Antithrombose-Regime:

Patienten, die sich einer PPCI unterziehen, sollten eine Kombination aus Aspirin (i.v. oder os) und einer Aufsättigungsdosis eines oralen P2Y12-Rezeptorblockers (Ticagrelor, Prasugrel oder Clopidogrel nur, wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar oder kontraindiziert sind) so früh wie möglich vor einer Angiographie und einer parenteralen Anwendung erhalten Gerinnungshemmer gemäß den aktuellen Leitlinien. Insbesondere die frühzeitige Verabreichung (mindestens außerhalb des Katheterlabors oder beim ersten medizinischen Kontakt/Krankenwagen im Falle von Ticagrelor) der P2Y12-Rezeptorblocker-Ladedosis (Ticagrelor 180 mg, Prasugrel 60 mg oder Clopidogrel 600 mg, wenn Prasugrel oder Ticagrelor verwendet werden). nicht verfügbar oder kontraindiziert) könnten von größter Bedeutung sein, wenn ein BVS in einer thrombotischen Umgebung implantiert wird, um das Risiko einer Gerätethrombose zu verringern. Aus diesem Grund sollte bei angiographischem Nachweis eines großen Thrombus der Einsatz eines Glykoproteins gemäß den aktuellen Leitlinien erwogen werden.

Der empfohlene P2Y12-Hemmer (Ticagrelor 90 mg zweimal täglich, Prasugrel 10 mg oder Clopidogrel 75 mg) sollte zusätzlich zu Acetylsalicylsäure für mindestens 12 Monate nach der BVS-Implantation beibehalten werden (wobei die Entscheidung für eine längerfristige Anwendung im Ermessen des Behandelnden liegt). Arzt gemäß dem spezifischen klinischen Szenario). Eine Antikoagulation wird gemäß den aktuellen Leitlinien für alle Patienten zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung während der PPCI empfohlen.

Zugriffsseite:

Auch wenn kein spezifischer arterieller Zugang zwingend erforderlich ist, sollte der radiale Zugang die bevorzugte Zugangsmethode sein.

Führungskatheter und Führungsdrähte:

Der Führungskatheter und die Führungsdrähte sollten ausgewählt werden (beide gemäß den Präferenzen der jeweiligen Institution), um die maximale Stabilität des Systems zu erreichen und die BVS-Zuführung an der schuldigen Stelle zu erleichtern. Die Verwendung von 6-Fr-Führungskathetern wird empfohlen, auch wenn BVS (2,5 und 3,0) auch über 5-Fr-Führungskatheter implantiert werden können.

BVS-Größenauswahl Die tatsächlich verfügbaren BVS-Größen sind begrenzt (Durchmesser: 2,5 mm, 3,0 mm, 3,5 mm und Länge: 8, 12 mm, 18 mm, 23 mm und 28 mm). Um die für die STEMI-Einstellung typische Vasokonstriktion zu reduzieren und den BVS-Durchmesser genau auszuwählen, ist es von grundlegender Bedeutung, die maximale Gefäßdilatation durch die Verabreichung eines intrakoronaren Bolus von Vasodilatatoren (d. h. Nitroglycerin oder Adenosin) nach Wiederherstellung des TIMI-Flusses (>0). Sobald die maximale Dilatation erreicht ist (Vasodilatatoren dringend empfohlen), sollte die BVS-Größenauswahl entsprechend dem maximalen Gefäßdurchmesser (vom Bediener visuell geschätzt) vorgenommen werden, der unmittelbar proximal und distal der ursächlichen Läsionsstelle (in 2 orthogonalen angiographischen Ansichten) beurteilt wird. Dieser Schritt ist von größter Bedeutung angesichts der maximalen BVS-Grenze nach der Expansion (+0,5 mm gegenüber dem nominalen BVS-Durchmesser) im Vergleich zum DES der neueren Generation (1,0 mm gegenüber dem nominalen DES-Durchmesser). Aus diesem Grund wird eine leichte Überschätzung des BVS-Durchmessers im Vergleich zur visuell geschätzten Referenzgefäßgröße vorgeschlagen (d. h. BVS 3,5 mm bei einem Referenzgefäßdurchmesser [RVD] > 3,0 mm, BVS 3,0 mm bei einem RVD > 2,5 mm).

Im Vergleich zur visuellen Schätzung liefert die quantitative Koronarangiographie (QCA) objektivere Informationen, auch wenn sie auch dazu neigt, den Lumendurchmesser zu unterschätzen. Intrakoronare Bildgebungssysteme wie intravaskulärer Ultraschall (IVUS) oder optische Kohärenztomographie (OCT) können helfen, die oben genannten Einschränkungen zu überwinden, und können als wichtiges Werkzeug für die Auswahl der Gerüstgröße angesehen werden. Auch wenn die intravaskuläre Bildgebung in dieser Studie nicht routinemäßig erforderlich ist, kann sie nach Ermessen des Bedieners durchgeführt werden.

Vordehnung:

Die Läsionsvorbereitung vor dem Einsatz ist ein wesentlicher Schritt für Patienten, die BVS erhalten, bei denen das Ziel der Läsionsvorbereitung darin besteht, die Gerüsteinbringung zu erleichtern, Plaqueverschiebungen zu reduzieren und vor allem eine optimale Gerüstausdehnung zu ermöglichen.

BVS-Implantation:

Vor der Verwendung wird das Everolimus-freisetzende BVS-System gemäß der Gebrauchsanweisung (IFU) überprüft und vorbereitet. Das BVS sollte 2–5 mm des gesunden Gefäßes an beiden Rändern der ursächlichen Läsion bedecken. Die BVS-Entfaltung muss schrittweise erfolgen, wobei der Ballon des Einführsystems alle fünf Sekunden in Schritten von 2 atm (bis zum Nennberstdruck) aufgeblasen wird, bis die BVS vollständig expandiert ist. Nach Erreichen wird der Zieldruck (falls vom Patienten toleriert) für mindestens 30 Sekunden aufrechterhalten, um die Expansion des Geräts zu begünstigen. Eine mehrfache BVS-Überlappung ist bei langen Läsionen an der schuldigen Stelle zulässig. Die dicken BVS-Streben zwingen jedoch dazu, die Überlappungslänge insbesondere in der STEMI-Einstellung zu minimieren. Wenn eine Überlappung erforderlich ist, wird bevorzugt, mit dem distalen Gerüst zu beginnen, außer wenn ein proximaler Orientierungspunkt (d. h. lange Läsion, die das ostiale Segment des Gefäßes betrifft) müssen respektiert werden. Unter den verschiedenen vorgeschlagenen BVS-Überlappungsstrategien19 wird die Marker-zu-Marker-Technik (die zweite proximalere BVS wird vorgeschoben, bis die distalen Ballonmarker mit den proximalen Markerperlen des implantierten Gerüsts ausgerichtet sind, wodurch eine Überlappung der Streben von etwa 1 mm erreicht wird) empfohlen in dieser Studie. Die Verwendung eines angiographischen Werkzeugs zur "Stent-Verbesserung" in zwei orthogonalen Projektionen kann bei der Positionierung des Markers auf dem Markt helfen. Eine „hybride“ BVS-DES-Überlappung ist nicht zulässig. Im Falle von ursächlichen Läsionen, die eine Bifurkationsstelle betreffen, wird ein Single-BVS-Zugang (nach Drahtpositionierung im Seitenast ["keep it open"]) und nichts anderes empfohlen. Bei flusslimitierender Thrombusverschiebung vom Haupt- zum Seitenast (SB) ist eine BVS-Fensterung zum SB hin mit einem halbnachgiebigen Ballon (2,0-3,0 mm Durchmesser entsprechend der SB-Dimension) zu erwägen. Wenn ein zweites Gerät als Rettungsstrategie erforderlich ist (z. anhaltende Flusseinschränkung nach Ballondilatation am SB) sollte eine Metallstent-Implantation erwogen werden. Bei gegabelten schuldigen Läsionen, bei denen eine 2-Stent-Strategie als Intention-to-treat geplant ist, ist es ratsam, eine BVS-Implantation zu vermeiden.

Bei ausgedehnter KHK in von der infarktbezogenen Arterie entfernten Gefäßen (Mehrgefäß-KHK) sollte im Rahmen des Ersteingriffs nur die ursächliche Läsion systematisch behandelt werden. Eine sofortige (präventive) Intervention bei nicht infarktbedingten Läsionen wird nicht empfohlen. In diesem Fall sollte eine gestaffelte PCI innerhalb von 50 Tagen nach PPCI durchgeführt werden, während eine BVS-Implantation empfohlen wird, um die Revaskularisierung gemäß den Läsionsmerkmalen abzuschließen.

Nachdilatation:

Der BVS-Einsatz in der STEMI-Umgebung sollte darauf abzielen: 1) eine vollständige BVS-Expansion mit weniger als 20 % Reststenose an der schuldigen Stelle zu erreichen; 2) Reduzieren Sie die distale Embolisation (Phänomen langsamer Fluss/kein Rückfluss) unter Ausnutzung der Dicke der BVS-Streben (sogenanntes "Schneeschlägerkonzept"). Auch wenn die Postdilatation während der PPCI mit intrakoronaren Prothesen der neuen Generation (15-20 % der Fälle) nicht routinemäßig durchgeführt wird, kann sie nach der BVS-Implantation bei STEMI-Patienten erforderlich sein (und in dieser Studie empfohlen werden). Insbesondere wird bei TIMI 3-Fluss und mehr als 20 % Reststenose (by angiographische visuelle Schätzung). Im Falle eines TIMI 3-Flusses und einer Reststenose von weniger als 20 % liegt die Entscheidung zur Nachdilatation (mit einem NC-Ballon mit dem gleichen Nenndurchmesser des implantierten BVS) im Ermessen des Bedieners. Post-Dilatation könnte vermieden werden bei: 1) keiner Reststenose in Verbindung mit adäquater BVS-Expansion und Apposition (vorzugsweise bestätigt durch intravaskuläre Bildgebungssysteme -IVUS oder OCT-); 2) vorübergehender Slow-Flow oder kein Reflow während der BVS-Implantation mit anschließender TIMI-Flow-3-Restauration.

Nachverfolgen:

Klinische Daten werden 30 Tage, 6 Monate, 1 Jahr, 3 und 5 Jahre nach PPCI vom medizinischen Personal jedes teilnehmenden Zentrums durch Krankenhausbesuche oder Telefonkontakte erhoben. Eine angiographische Nachsorge ist nicht obligatorisch, wird aber nur im Falle einer geplanten „stufenweisen“ Revaskularisation oder bei klinischer Indikation bei der Nachsorge durchgeführt. Patienten, die sich einer angiographischen Nachsorge (und einer IVUS- oder OCT-Nachsorge) unterziehen, werden jedoch in die Subgruppenanalyse eingeschlossen.

Datensammlung:

Klinische, Läsions-, Verfahrensdaten und Nachsorgeergebnisse von Patienten, die eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben haben, werden in ein webbasiertes Fallberichtsformular (CRF) eingegeben. Die Überwachung der Studie und die Dateneingabe werden kontinuierlich vom Lenkungsausschuss überwacht, um den Einschreibungsplan einzuhalten.

Einschreibung:

Die Einschreibungsdauer ist auf 12 Monate begrenzt, da der erste Patient in das jeweilige teilnehmende Zentrum aufgenommen wird. Es könnte jedoch verlängert werden, wenn die Rekrutierung langsam voranschreitet.

Einverständniserklärung und Widerrufskriterien:

Alle Patienten müssen eine schriftliche Einverständniserklärung unterschreiben, um in das Register aufgenommen zu werden.

Der Patient hat das Recht, sich jederzeit und ohne Angabe von Gründen aus dem Register zurückzuziehen. Bei einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Register sollte das Fallberichtsformular (CRF) so weit wie möglich ausgefüllt und die Gründe des Ausscheidens nach Möglichkeit dokumentiert werden.

Statistische Methoden:

Numerische Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung und Minimal- und Maximalwerte dargestellt. Kategoriale Daten werden als Anzahl und Prozentsätze der Gesamtzahl dargestellt. Falls erforderlich, werden Kreuztabellen und zusammenfassende Statistiken zu Untergruppen berechnet. Wo angemessen, werden zweiseitige 95%-Konfidenzintervalle angegeben. Alle Daten werden mit deskriptiven statistischen Methoden dargestellt. Bei metrischen Datensätzen werden Mittelwerte, Standardabweichung, Median, Maximum und Minimum sowie das 95%-Konfidenzintervall angegeben. Für kategoriale Daten werden absolute und relative Häufigkeiten bestimmt und das exakte 95 %-Konfidenzintervall berechnet. Darüber hinaus werden für primäre und sekundäre Endpunkte Kaplan-Meier-Kurven präsentiert und ereignisfreie Überlebensanalysen durchgeführt, um Untergruppen zu vergleichen.

Begründung der Stichprobengröße:

Die Veröffentlichung von Brugaletta et al. (BVS-EXAMINATION) berichtete eine DOCE-Inzidenz von 3,1 % nach 30 Tagen: Angesichts der potenziell wichtigen Auswirkungen einer vorab festgelegten Implantationsstrategie bei STEMI-Patienten, die sich einer BVS-Implantation unterziehen, und mit dem Ziel, eine Reduzierung auf 0,7 % zu bewerten, sind 505 Patienten erforderlich eine 80-prozentige Chance zu haben, eine Abnahme des primären Endpunkts um 2,4 % als signifikant auf dem 5-%-Niveau zu erkennen. (Pocock SJ. Klinische Studien: Ein praktischer Ansatz. Wiley; 1983) Die Arbeit von Brugaletta et al. (BVS-UNTERSUCHUNG) berichtete eine DOCE-Inzidenz von 3,1 % nach 30 Tagen (9/290). Dementsprechend berechneten die Ermittler, dass eine Zielstichprobe von 500 Patienten die Berechnung einigermaßen präziser 95 %-Konfidenzintervalle ermöglichen wird. Unter der Annahme einer DOCE-Rate von 3,1 % nach 30 Tagen würden die mit dem Welson-Score berechneten Konfidenzintervalle zwischen 2 % und 5,1 % (16/500) liegen.

Vertraulichkeit:

Der Prüfarzt muss während aller Audits und Inspektionen des klinischen Standorts und der Dokumentation die Patientenvertraulichkeit wahren. Registerpatienten werden nur durch eine eindeutige Patientennummer identifiziert, die in der Korrespondenz und in der Registerdatenbank verwendet wird. Der Prüfarzt führt eine Liste, in der jeder Patient mit seiner zugewiesenen Patientennummer genannt wird.