Uso di BVS nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI): il registro prospettico BVS STEMI STRATEGY-IT (STRATEGY-IT)

Popolazione:

Questo registro ha lo scopo di ottenere dati da pazienti con STEMI consecutivi sottoposti a PPCI con impianto di BVS in 10-15 siti italiani.

STEMI è definito secondo i criteri delle linee guida europee.

Procedura:

Doppio regime antipiastrinico e antitrombotico:

I pazienti sottoposti a PPCI devono ricevere una combinazione di aspirina (i.v. o os) e una dose di carico di bloccanti del recettore P2Y12 orale (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel solo quando prasugrel o ticagrelor non sono disponibili o sono controindicati) il più presto possibile prima dell'angiografia e di una terapia parenterale. anticoagulante secondo le attuali linee guida. In particolare la somministrazione precoce (almeno appena fuori dal laboratorio di emodinamica o al primo contatto medico/ambulanza in caso di ticagrelor) della dose di carico del bloccante del recettore P2Y12 (ticagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg o clopidogrel 600 mg quando prasugrel o ticagrelor sono non disponibili o sono controindicati) potrebbero essere di fondamentale importanza quando un BVS viene impiantato in un contesto trombotico per ridurre il rischio di trombosi del dispositivo. Per questo motivo, in caso di evidenza angiografica di un grosso trombo, dovrebbe essere preso in considerazione l'uso di una glicoproteina secondo le attuali linee guida.

L'inibitore P2Y12 raccomandato (ticagrelor 90 mg bid, prasugrel 10 mg o clopidogrel 75 mg) in aggiunta all'acido acetilsalicilico deve essere mantenuto per almeno 12 mesi dopo l'impianto di BVS (con la decisione per l'uso a lungo termine lasciata alla discrezione del curante medico in base allo specifico scenario clinico). L'anticoagulazione è raccomandata per tutti i pazienti in aggiunta alla terapia antipiastrinica durante PPCI secondo le attuali linee guida.

Sito di accesso:

Anche se non è obbligatorio un accesso al sito arterioso specifico, l'approccio radiale dovrebbe essere il metodo di accesso preferito.

Catetere guida e fili guida:

Il catetere guida e i fili guida dovrebbero essere scelti (entrambi in base alle preferenze di ciascuna istituzione) per ottenere la massima stabilità del sistema e per facilitare la consegna di BVS al sito colpevole. Si raccomanda l'uso di cateteri guida da 6 Fr anche se BVS (2.5 e 3.0) può essere impiantato anche tramite cateteri guida da 5 Fr.

Selezione delle dimensioni BVS Le dimensioni BVS attualmente disponibili sono limitate (diametro: 2,5 mm, 3,0 mm, 3,5 mm e lunghezza: 8, 12 mm, 18 mm, 23 mm e 28 mm). Per ridurre la vasocostrizione tipica del setting STEMI e per selezionare accuratamente il diametro del BVS è fondamentale ottenere la massima dilatazione del vaso mediante la somministrazione di bolo intracoronarico di farmaci vasodilatatori (es. nitroglicerina o adenosina) dopo il ripristino del flusso TIMI (>0). Una volta ottenuta la massima dilatazione (farmaci vasodilatatori fortemente raccomandati), la selezione della dimensione del BVS dovrebbe essere effettuata in base al diametro massimo del vaso (stimato visivamente dall'operatore) valutato immediatamente prossimale e distale al sito della lesione colpevole (in 2 viste angiografiche ortogonali). Questo passaggio è di fondamentale importanza considerando il limite massimo del BVS post-espansione (+0,5 mm rispetto al diametro nominale del BVS) rispetto al DES di nuova generazione (1,0 mm rispetto al diametro nominale del DES). Per questo motivo si suggerisce una leggera sovrastima del diametro del BVS rispetto alla dimensione del vaso di riferimento stimata visivamente (es. BVS 3,5 mm per un diametro del vaso di riferimento [RVD]> 3,0 mm, BVS 3,0 mm per un RVD> 2,5 mm).

Rispetto alla stima visiva, l'angiografia coronarica quantitativa (QCA) fornisce informazioni più oggettive anche se tende anche a sottostimare il diametro del lume. I sistemi di imaging intracoronarico come l'ecografia intravascolare (IVUS) o la tomografia a coerenza ottica (OCT) possono aiutare a superare i suddetti limiti e possono essere considerati uno strumento importante per la selezione delle dimensioni dello scaffold. Anche se l'uso dell'imaging intravascolare non è richiesto di routine in questo studio, può essere eseguito a discrezione dell'operatore.

Pre-dilatazione:

La preparazione della lesione prima del dispiegamento è un passaggio essenziale per i pazienti che ricevono BVS, in cui l'obiettivo della preparazione della lesione è facilitare la consegna dello scaffold, ridurre lo spostamento della placca e, soprattutto, consentire un'espansione ottimale dello scaffold.

Impianto BVS:

Prima dell'uso, il sistema BVS a rilascio di everolimus sarà ispezionato e preparato secondo le istruzioni per l'uso (IFU). Il BVS dovrebbe coprire 2-5 mm del vaso sano su entrambi i bordi della lesione colpevole. L'attivazione del BVS deve essere eseguita gradualmente, gonfiando il palloncino del sistema di erogazione con incrementi di 2 atm (fino alla pressione di scoppio nominale) ogni cinque secondi fino alla completa espansione del BVS. Una volta raggiunta, la pressione target viene mantenuta (se tollerata dal paziente) per almeno 30 secondi per favorire l'espansione del dispositivo. La sovrapposizione multipla di BVS è consentita in caso di lesione lunga che coinvolga il sito colpevole. Tuttavia, gli spessi montanti BVS impongono di ridurre al minimo la lunghezza di sovrapposizione, in particolare nell'impostazione STEMI. Se è necessaria la sovrapposizione, è preferibile iniziare con l'impalcatura distale, tranne nel caso in cui un punto di repere prossimale (ad es. lesione lunga che coinvolge il segmento ostiale del vaso) deve essere rispettata. Tra le diverse strategie di sovrapposizione BVS proposte19, la tecnica marker-to-marker (la seconda BVS più prossimale viene fatta avanzare fino a quando i marker distali del palloncino si allineano con le sfere prossimali del marker dello scaffold impiantato ottenendo circa 1 mm di sovrapposizione dei puntoni) è quella suggerita in questo studio. L'uso dello strumento angiografico di "potenziamento dello stent" in due proiezioni ortogonali può aiutare il posizionamento del marker sul mercato. Non è consentita una sovrapposizione BVS-DES "ibrida". In caso di lesioni colpevoli che interessano un sito di biforcazione, si suggerisce un approccio a singola BVS (previo posizionamento del filo nel ramo laterale ["keep it open"]) e nient'altro. In caso di spostamento del trombo limitante il flusso dal ramo principale a quello laterale (SB), si consideri una fenestrazione del BVS verso il SB con un palloncino semi-compattante (diametro 2,0-3,0 mm in base alla dimensione del SB). Se è necessario un secondo dispositivo come strategia di salvataggio (ad es. persistente limitazione del flusso dopo la dilatazione del palloncino al SB), dovrebbe essere preso in considerazione l'impianto di uno stent metallico. In caso di lesioni colpevoli biforcate in cui è pianificata una strategia a 2 stent come intenzione di trattare, è consigliabile evitare l'impianto di BVS.

In caso di CAD estesa in vasi lontani (CAD multivasale) dall'arteria correlata all'infarto, solo la lesione colpevole dovrebbe essere trattata sistematicamente durante l'intervento iniziale. L'intervento immediato (preventivo) nelle lesioni non correlate all'infarto non è raccomandato. In questo caso, il PCI stadiato deve essere eseguito entro 50 giorni dalla PPCI mentre si suggerisce l'impianto di BVS per completare la rivascolarizzazione in base alle caratteristiche della lesione.

Post-dilatazione:

L'implementazione di BVS nell'impostazione STEMI dovrebbe mirare a: 1) ottenere la piena espansione di BVS con meno del 20% di stenosi residua nel sito colpevole; 2) ridurre l'embolizzazione distale (fenomeno slow-flow/no-reflow) sfruttando lo spessore dello strut BVS (cosiddetto "concetto snow-racket"). Anche se la post-dilatazione non viene eseguita di routine durante PPCI con protesi intracoronarica di nuova generazione (15-20% dei casi), potrebbe essere richiesta (e incoraggiata in questo studio) dopo l'impianto di BVS nei pazienti con STEMI. In particolare si suggerisce il gonfiaggio di un palloncino non compliante (per 10-60 secondi se tollerato dal paziente) con un diametro massimo di 0,5 mm superiore al diametro BVS in caso di flusso TIMI 3 e stenosi residua superiore al 20% (di valutazione visiva angiografica). In caso di flusso TIMI 3 e stenosi residua inferiore al 20% la decisione di post-dilatare (con un palloncino NC con lo stesso diametro nominale del BVS impiantato) è lasciata alla discrezione dell'operatore. La post-dilatazione potrebbe essere evitata in caso di: 1) assenza di stenosi residua associata ad adeguata espansione e apposizione della BVS (preferibilmente confermata dai sistemi di imaging intravascolare -IVUS o OCT-); 2) flusso lento transitorio o no-reflow durante l'impianto di BVS con successivo restauro TIMI flusso 3.

Seguito:

I dati clinici saranno raccolti dal personale medico di ciascun centro partecipante tramite visita ospedaliera o contatto telefonico a 30 giorni, 6 mesi, 1 anno, 3 e 5 anni dopo PPCI. Il follow-up angiografico non è obbligatorio ma viene eseguito solo in caso di rivascolarizzazione “step” programmata o se clinicamente indicato al follow-up. Tuttavia, i pazienti sottoposti a follow-up angiografico (e follow-up IVUS o OCT) saranno inclusi nell'analisi dei sottogruppi.

Raccolta dati:

I dati clinici, di lesione, procedurali e gli esiti del follow-up dei pazienti che hanno fornito un consenso informato scritto vengono inseriti in un Case Report Form (CRF) basato sul web. Il monitoraggio dello studio e l'inserimento dei dati saranno continuamente supervisionati dal Comitato Direttivo al fine di rispettare il piano di arruolamento.

Iscrizione:

Il periodo di iscrizione è limitato a 12 mesi da quando il primo paziente è arruolato nello specifico centro partecipante. Tuttavia potrebbe essere esteso se il reclutamento procede lentamente.

Consenso informato e criteri di recesso:

Tutti i pazienti devono firmare un consenso informato scritto per essere inseriti nel registro.

Il paziente ha il diritto di recedere dall'anagrafe in qualsiasi momento e senza motivo. In caso di ritiro anticipato dal registro, il modulo di segnalazione del caso (CRF) dovrebbe essere compilato per quanto possibile e le ragioni del ritiro dovrebbero essere documentate, se possibile.

Metodi statistici:

I dati numerici saranno presentati come media ± deviazione standard e valori minimo e massimo. I dati categorici saranno presentati come conteggi e percentuali del totale. Le tabulazioni incrociate e le statistiche riassuntive dei sottogruppi saranno calcolate ove necessario. Gli intervalli di confidenza bilaterali al 95% saranno forniti se adeguati. Tutti i dati sono presentati utilizzando metodi statistici descrittivi. Per i set di dati metrici vengono indicati i valori medi, la deviazione standard, la mediana, il massimo e il minimo nonché l'intervallo di confidenza al 95%. Per i dati categorici, vengono determinate le frequenze assolute e relative e viene calcolato l'esatto intervallo di confidenza del 95%. Inoltre, per gli endpoint primari e secondari, verranno presentate le curve di Kaplan Meier e verrà eseguita un'analisi di sopravvivenza libera da eventi per confrontare i sottogruppi.

Giustificazione della dimensione del campione:

L'articolo di Brugaletta et al. (BVS-EXAMINATION) ha riportato un'incidenza di DOCE del 3,1% a 30 giorni: dato il potenziale impatto importante di una strategia di impianto pre-specificata nei pazienti con STEMI sottoposti a impianto di BVS, e con l'obiettivo di valutare una riduzione allo 0,7%, sono necessari 505 pazienti avere una probabilità dell'80% di rilevare, come significativa al livello del 5%, una diminuzione dell'outcome primario del 2,4%. (Pocock S.J. Sperimentazioni cliniche: un approccio pratico. Wiley; 1983) L'articolo di Brugaletta et al. (BVS-EXAMINATION) ha riportato un'incidenza di DOCE del 3,1% a 30 giorni (9/290). Di conseguenza, gli investigatori hanno calcolato che un campione target di 500 pazienti consentirà il calcolo di intervalli di confidenza al 95% ragionevolmente precisi. Nello specifico, assumendo il tasso del 3,1% DOCE a 30 giorni, gli intervalli di confidenza calcolati con il Welson score andrebbero dal 2% al 5,1% (16/500).

Riservatezza:

Lo sperimentatore deve mantenere la riservatezza del paziente durante tutti gli audit e le ispezioni del sito clinico e della documentazione. I pazienti anagrafici saranno identificati solo da un numero di paziente univoco, utilizzato nella corrispondenza e nel database anagrafico. L'investigatore manterrà un elenco in cui ogni paziente è nominato insieme al numero del paziente assegnato.