Behandlung von Tinnitus mit dem Tinnitus-Behandlungsprogramm von Neuromonics: Eine randomisierte, doppelblinde Studie

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

Tinnitus, definiert als die Wahrnehmung von Geräuschen, wenn kein entsprechender externer Hörreiz vorhanden ist, ist eine schwächende Erkrankung, die weit verbreitet, aber schwer erfolgreich zu behandeln ist. Es wird geschätzt, dass zwischen 10 % und 15 % der erwachsenen Bevölkerung bis zu einem gewissen Grad unter Tinnitus leiden. Obwohl viele Menschen mit Tinnitus durch das Gefühl nicht gestört werden, führt der Zustand bei 0,5 % bis 2 % der Tinnitus-Bevölkerung oder zwischen 1,4 und 5 Millionen Menschen zu einer Behinderung (Bauer & Brozoski, 2006). Darüber hinaus gehört Tinnitus zu den am weitesten verbreiteten dienstbedingten Behinderungen für Veteranen, die laut dem VA 2010 Annual Benefits Report eine Entschädigung erhalten, und betrifft über eine halbe Million Veteranen (US Department of Veterans Affairs, 2010).

Die Auswirkungen von Tinnitus auf die Lebensqualität eines Patienten können verheerend sein (Tyler & Baker, 1983). Viele Patienten berichten, dass die aufdringliche Wahrnehmung von Geräuschen – wie Klingeln, Rauschen oder Summen – ihre Entspannungs-, Schlaf- und Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigt, insbesondere in ruhigen Situationen. Viele Tinnituspatienten berichten auch über eine reduzierte Toleranz gegenüber lauten Geräuschen und neigen dazu, laute Geräusche (z. soziale) Situationen. Die störenden Auswirkungen der Erkrankung können zu einem verzweifelten Gefühl des Kontrollverlusts führen.

Bis vor kurzem gab es keine Behandlung, die klinisch als dauerhaft wirksam bestätigt wurde. Trotz Fortschritten im Verständnis des Tinnitus-Zustands, wie z. B. dem neurophysiologischen Modell (Jastreboff & Hazell, 1993), muss das Versprechen stark verbesserter Behandlungsergebnisse in der allgemeinen klinischen Praxis noch realisiert werden. Bisher verfügbare Behandlungsoptionen sind weiterhin durch einen Mangel an klinisch konsistenter Wirksamkeit, Effizienz und/oder Benutzerakzeptanz begrenzt. Selbst die Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT), die am weitesten verbreitete praktische Anwendung der Prinzipien des neurophysiologischen Modells, hat kürzlich berichtet, dass sie nur bescheidene Ergebnisse erzielt und einen längeren Zeitraum (bis zu 24 Monate) benötigt, um diese Ergebnisse zu erzielen für einen hohen Anteil der Patienten (J. A. Henry et al., 2005). Insbesondere einige Berichte (Dineen, Doyle, Bench & Perry, 1999; Hiller & Haerkotter, 2005; McKinney, Hazell, & Graham, 1999; Schmitt & Kroner-Herwig, 2002; Tyler, 2004) haben in Frage gestellt, ob die akustische Stimulation verwendet wird in Tinnitus-Management-Programmen wie TRT, die überwiegend aus Breitband-Rauschgeneratoren oder Hörgeräten bestehen, einen echten Zusatznutzen gegenüber der Beratungskomponente des Programms bieten.

Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass Hörgeräte und Rauschgeneratoren begrenzten klinischen Nutzen bieten, wenn sie in Tinnitus-Behandlungsprogrammen verwendet werden (Hiller & Haerkotter, 2005; Moffat et al., 2009), und diese Technologien werden durch Probleme mit der Benutzerakzeptanz weiter eingeschränkt. Viele Tinnituspatienten berichten, dass sie das Tragen von Hörgeräten aufgrund ihrer verringerten Geräuschtoleranz zusammen mit der Unvorhersehbarkeit verstärkter Umgebungsgeräusche als unerträglich empfinden. In ähnlicher Weise finden viele Menschen, die mit Rauschgeneratoren ausgestattet sind, den von ihnen erzeugten Ton über die längeren Zeiträume jeden Tag, für die ihre Verwendung empfohlen wird, als unangenehm zu hören. Infolgedessen sind sowohl für Hörgeräte als auch für Rauschgeneratoren die Rückgabe-für-Gutschrift- und "Ungebraucht-in-der-Schublade-liegen"-Raten sehr hoch (J.A. Henry, Schecthter, Nagler, & Fausti, 2002; Hiller & Haerkotter, 2005).

Jüngste Forschungen zur Pathogenese von Tinnitus haben die Rolle neurologischer Veränderungen betont, die aus einer Schädigung des Hörsystems resultieren (Tyler, 2005). Zu diesen Veränderungen gehören die adaptive Reaktion des Gehirns auf Hörverknappung (was zu einer erhöhten Empfindlichkeit im System führt), die anfängliche Wahrnehmung von Geräuschen und die Systeme im Gehirn, die die Aufmerksamkeit und Reaktion der Person darauf bestimmen.

Das Neuromonics Tinnitus Treatment Program (NTTP) berücksichtigt die neuronale Plastizität, die dem Tinnitus zugrunde liegt, und zielt auf die neurologischen Veränderungen ab, die ihn verursachen. Es verwendet einen akustischen Stimulus, der Musik mit einem eingebetteten neuronalen Stimulus kombiniert, die spektral modifiziert und an das Hör- und Tinnitusprofil jedes Patienten angepasst sind. Indem der Hörverlust eines Patienten berücksichtigt wird, liefert das NTTP einen breitbandigen neuralen Stimulus, um die neuralen Bahnen zu stimulieren, die aufgrund von Hörschäden und/oder Hörverlust "ausgehungert" sind. Der NTTP-Stimulus greift auch positiv in das limbische System ein, um den durch den Tinnitus verursachten Stress zu reduzieren.

Ein wesentlicher Vorteil des Anpassungsprozesses besteht darin, dass der Stimulus mit einer angenehm niedrigen Hörlautstärke verwendet werden kann. Indem es eine intermittierende, momentane Wahrnehmung des Tinnitus innerhalb eines angenehmen und entspannenden Hörerlebnisses ermöglicht, desensibilisiert es die Reaktion des Patienten auf den Tinnitus und führt so zu einer langfristigen Verringerung der Tinnitusstörung.

Das NTTP hat sich in der Zivilbevölkerung klinisch bewährt, um: (1) die Symptome früh in der Behandlung zu reduzieren, insbesondere die störenden Auswirkungen der Erkrankung zu lindern, (2) die mit Tinnitus verbundenen neurologischen Ursachen zu behandeln, (3) langanhaltend zu wirken. Entlastung und Verbesserungen der Lebensqualität und (4) bequem und nicht-invasiv sein.

Das NTTP war Gegenstand einer Reihe veröffentlichter klinischer Studien mit zivilen Probanden (P. B. Davis, 2005; P. B. Davis, Paki & Hanley, 2007; P.B. Davis, Wilde & Steed, 2002; P. B. Davis, Wilde, Steed & Hanley, 2008; Hanley, Davis, Paki, Quinn & Bellekom, 2008), die gezeigt haben, dass sie schneller, konsistenter und mit einer Intervention, die für den Patienten akzeptabler ist, zu besseren Ergebnissen führt als frühere Ansätze. Zu diesen klinischen Studien gehörte eine Vergleichsstudie (P. B. Davis et al., 2008), die zeigten, dass die Neuromonics-Tinnitusbehandlung signifikant größere und konsistentere Verbesserungen der Tinnitussymptome als eine Behandlung, die aus Beratung plus Breitbandrauschen („weißes Rauschen“) besteht, und bessere Ergebnisse als alleinige Beratung erzeugt.

Obwohl die Wirksamkeit des NTTP nachgewiesen wurde, bleibt es eine teure und etwas zeitaufwändige Behandlungsstrategie. Eine frühere Studie (Karch, Hill, Casto, Nedostup & Staton, 2014) zeigte, dass eine COTS-Klangtherapie auch ein wirksames Mittel zur Behandlung von Tinnitus sein kann. Eine vorläufige Analyse der subjektiven Tinnitusmessungen von Karch (2014) zeigt, dass die NTTP-Strategien bei der Verringerung der negativen Auswirkungen von Tinnitus (d. h. Verringerung der subjektiven Auswirkungen von Tinnitus, gemessen anhand des Tinnitus-Reaktionsfragebogens (TRQ), Tinnitus-Bewusstseinszeit und Tinnitus-Störungszeit). Ähnliche Ergebnisse wurden bei einer COTS-Gruppe beobachtet, mit statistisch signifikanten Unterschieden bei den TRQ- und Tinnitusbewusstseinsmessungen vor und nach der Behandlung. Die Analyse klinischer Messungen im Zusammenhang mit Tinnitus deutet auf keine Unterschiede zwischen Vor- und Nachbehandlung in Bezug auf den zur Abdeckung von Tinnitus erforderlichen Maskierungspegel oder den Pegel der mit Tinnitus verbundenen Lautstärkebeschwerden für beide Gruppen hin. Aufgrund der kleinen Stichprobengröße und der ungleichen Gruppen sind Vergleiche zwischen den Behandlungen in Karch et al. Studie (2014) sollte mit Vorsicht angegangen werden.

MILITÄRISCHE RELEVANZ

Tinnitus gehört zu den am weitesten verbreiteten medizinischen Beschwerden, die Soldaten haben, wenn sie von der Operation Iraqi Freedom/Operation Enduring Freedom (OIF/OEF) zurückkehren. Soldaten mit klinisch signifikantem Tinnitus leiden oft unter Angstzuständen, Depressionen, Schlafstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Derzeit gibt es kein Standard-Tinnitus-Behandlungsprotokoll im Militärsystem und eine begrenzte klinische Wirksamkeit der NTTP- und COTS-Tinnitus-Behandlung, die durch eine kontrollierte Studie gestützt wird. Die vorgeschlagene Forschung wird versuchen, den Wert des NTTP in einem militärischen Umfeld endgültig festzustellen.

Die Studie betont die Wiederaufnahme des Dienstes von Soldaten mit starkem Tinnitus, der diese Soldaten andernfalls daran hindern könnte, mit ihren Einheiten einzusetzen. Die Beibehaltung der Leistungsfähigkeit und verbesserte Lebensqualität für Soldaten im aktiven Dienst sind wichtige Aspekte im Zusammenhang mit einem erfolgreichen Ansatz zur Behandlung von Tinnitus.

ZIELE/SPEZIFISCHE ZIELE/FORSCHUNGSFRAGEN

Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit individualisierter Schallstimuli zu bestimmen, die in einem von der FDA klassifizierten Tinnitus-Maskiergerät, dem Oasis™ von Neuromonics, Inc., verwendet werden.

Forschungsfrage: Gibt es einen Unterschied in den klinischen Ergebnissen für Tinnitus-Patienten, die mit dem NTTP behandelt wurden, verglichen mit der gleichen Behandlung mit einem Placebo-Kontrollgerät? Das Placebo-Kontrollgerät ist ansonsten identisch mit dem NTTP-Gerät, außer dass die Tonreize nicht auf die Audiogramme und das Tinnitusprofil des Patienten abgestimmt sind und nicht speziell darauf ausgelegt sind, die Entspannung zu fördern. Die Zuweisung von Tinnituspatienten zu den Behandlungs- und Placebogruppen wird außerhalb des Standorts durchgeführt und die Experimentatoren haben keine Informationen über die Gruppenzuweisung.

Hypothese: In der aktiven Dienst-, Reserve- und Nationalgarde-Militär- und kürzlich getrennten Veteranenpopulation mit Beschwerden über Tinnitus wird die NTTP-Gruppe nach 6 Monaten signifikant verbesserte Tinnitus-Ergebnisse im Vergleich zur Placebo-Kontrollgruppe aufweisen. Klinische Ergebnisse sind in Abschnitt B5.4 und Tabelle 1 unten beschrieben.

Null-Hypothese: In der aktiven Dienst-, Reserve- und Nationalgarde-Militär- und kürzlich getrennten Veteranenpopulation mit Tinnitus-Beschwerden wird die NTTP-Gruppe nach 6 Monaten klinische Tinnitus-Ergebnisse aufweisen, die statistisch nicht von denen der Placebo-Kontrollgruppe zu unterscheiden sind.