Insulina aspart bifásica versus NPH más insulina humana regular en pacientes con diabetes tipo 2

Diseño del estudio y participantes Este fue un ensayo clínico controlado aleatorizado de 48 semanas en sujetos con DM2 entre julio de 2011 y octubre de 2012. Se incluyeron en el estudio 204 sujetos diabéticos de 28 a 65 años de edad. Los sujetos tenían A1C >8,0 % y tenían indicación para comenzar con insulina. Fueron asignados al azar a dos grupos utilizando un método de aleatorización simple. Cualquier medicamento actual y anterior fue aceptable para la inclusión del participante, excepto cualquier tipo de insulina que se evaluara. Se registraron variables demográficas y antropométricas. Los eventos de hipoglucemia y los datos de laboratorio, incluidos FPG, HbA1c y perfiles de lípidos, se midieron cada tres meses. Además, la calidad de vida se evaluó con el cuestionario estándar EQ-5D autoadministrado (Brooks, Rabin et al. 2003).

Los sujetos fueron excluidos por cualquiera de los siguientes criterios: Alteración en la sensibilidad a la insulina, como cirugía mayor, infección, insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular < 50), tratamiento con glucocorticoides, episodio hipoglucémico grave reciente (dentro de las 2 semanas) (requiere la asistencia de otro), participación simultánea en otro estudio clínico, utilizando cualquier tipo de insulina, discapacidad visual o auditiva, retinopatía proliferativa activa o maculopatía requieren tratamiento dentro de los 6 meses previos a la selección, lactancia, embarazo o lactancia con intención de quedar embarazada o no utilizar medidas anticonceptivas adecuadas .

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán y se registró en IRCT (código IRCT: 201112038282N1). Todos los sujetos elegibles acordaron y firmaron un consentimiento informado por escrito después de una explicación completa del propósito y la naturaleza de todos los procedimientos utilizados. Todos los pacientes eran libres de retirarse a voluntad en cualquier momento.

Evaluaciones y medidas de resultado Las terapias de insulina fueron prescritas por un solo médico en la clínica. La dosis inicial de BIAsp 30 (NovoMix® 30-pen, NovoNordisk) fue de 0,2-0,6 unidades/kg por día en 2 dosis divididas según el nivel de glucemia en el grupo de intervención. El grupo de control recibió insulina NPH/Reg (de Exir Pharmaceuticals, Lorestan, Irán) en una proporción de 2:1 con una dosis inicial de 0,2-0,6 unidades/kg en 2 dosis divididas. Dos tercios de la dosis se administraron antes del desayuno y el resto antes de la cena en el grupo de insulina NPH/Reg. Los cambios en los medicamentos hipoglucemiantes orales (OGLD, por sus siglas en inglés) al momento de comenzar con el análogo de insulina, o posteriormente, quedaban totalmente a discreción del participante y del médico. Los datos paraclínicos se midieron en un laboratorio de referencia cada tres meses. Después de un ayuno nocturno de al menos 12 horas, se obtuvieron muestras de sangre para medir el azúcar en sangre en ayunas (FBS) usando el método de glucosa oxidasa, los perfiles de lípidos se determinaron usando métodos enzimáticos. Estas mediciones se realizaron utilizando kits comerciales Parsazmun (Teherán, Irán) y un analizador automático Hitachi 704 (Tokio, Japón) (Lentjes, Harff et al. 1987). La HbA1c se midió mediante el método de cromatografía líquida de alta resolución (Esteghamati, Jamali et al. 2010). La glucosa en sangre posprandial (PPG) se midió dos horas después del desayuno usando un analizador de glucosa (YSI 2700 Select, YSI, Inc., Yellow Springs, OH).

Las visitas de prueba se definieron como 0, 12, 24, 36 y 48 semanas desde el inicio. Se pidió a todos los participantes que registraran sus valores de glucosa en sangre de 7 puntos en tres días consecutivos antes de cada visita. El autocontrol de glucosa en sangre de siete puntos incluye tres valores de glucosa en sangre antes de las comidas, tres después de las comidas y antes de acostarse durante cada día. Las dosis de insulina se ajustaron mediante un régimen de titulación de acuerdo con la glucemia autocontrolada. Para ambos grupos, los objetivos del tratamiento fueron los siguientes: glucosa en sangre en ayunas de 80-120 mg/dl, glucosa posprandial <160 mg/dl, A1C<7 % y el objetivo de glucosa en sangre antes de la cena para el grupo de insulina NPH/Reg fue de 100 mg /dl, con un aumento gradual de ambos tipos de insulina dependiendo de los valores de glucosa en sangre antes de las comidas para alcanzar los objetivos de glucosa en plasma (PG) de la siguiente manera: +2 UI/día donde 126 mg/dl < PG < 140 mg/dl , +4 UI/día donde 140 mg/dl < PG < 160 mg/dl, +6 UI/día donde 160 mg/dl < PG < 180 mg/dl, +8 UI/día donde 180 mg/dl < PG < 200 mg/dl y +10 UI/día cuando PG > 200 mg/dl (Hermansen, Davies et al. 2006; Liebl, Prager et al. 2009), a menos que se presenten síntomas de hipoglucemia. La hipoglucemia se definió como glucosa en sangre <70 mg/dl. La hipoglucemia severa se definió como un evento con síntomas compatibles con hipoglucemia donde el individuo requirió la asistencia de otra persona y no fue tratado con carbohidratos orales debido a confusión o pérdida del conocimiento y se asoció con un nivel de glucosa en sangre <40 mg/dl con recuperación con intravenoso. administración de glucosa o glucagón. La hipoglucemia nocturna se definió como la hipoglucemia que ocurre durante la noche y que comúnmente se conoce como hipoglucemia durante el sueño.

Los datos se recogieron de las notas clínicas del médico y de los valores de glucosa en sangre recordados y autocontrolados de los participantes en cada visita.

Costos

Costos médicos directos:

Recolectamos los costos médicos de cada paciente mediante una lista de verificación. Se pidió a todos los pacientes que se remitieran a la clínica cada mes durante el estudio. En cada visita se determinaron los eventos clínicos o episodios hospitalarios y también todos los costos relacionados. Se registró cualquier atención farmacéutica, de laboratorio/diagnóstica y de rehabilitación, así como cualquier contacto con especialistas, médicos generales, enfermeras, ópticos y dietistas para pacientes con/sin complicación. Finalmente se calcularon los costos totales.

Costos no médicos directos Cualquier servicio, como el transporte de los pacientes y sus familias a la clínica y el cuidado de los dependientes, se evaluó para gastos no médicos mediante un cuestionario de autoestima del paciente.

Costos indirectos Los costos de pérdida de productividad por problemas de salud de la DM estuvieron determinados por días de ausencia al trabajo, bajo desempeño laboral, baja capacidad de ingresos por incapacidades y mortalidad. Calculamos el número de días en cada visita que el paciente no pudo estar presente en su trabajo debido a la atención médica relacionada con la DM. A cada paciente se le preguntó el salario medio neto por hora. Para los pacientes desempleados, consideramos el salario promedio de la población económicamente activa y con empleo (Javanbakht, Baradaran et al. 2011). El lucro cesante debido a la mortalidad prematura se definió como los costos de mortalidad. Los costos desde la perspectiva del proveedor de salud se convirtieron de riales iraníes (IRR) a dólares estadounidenses (USD) a una tasa de cambio oficial de 12 260 IRR/1 USD 2012 para tener una comparación internacional (Banco Central de Irán).

Cálculo de utilidad Los puntajes de utilidad se calcularon con dos medidas recientes bien conocidas; EQ-5D y EQ-VAS entre 0-1. Estas son dos medidas estandarizadas del estado de salud y años de vida ajustados por calidad (AVAC), desarrolladas por el grupo EuroQol para proporcionar una medida de salud simple y genérica para la evaluación clínica y económica (1990).

Análisis de costo-efectividad Los eventos de hipoglucemia y los AVAC se consideraron como resultados y se calculó la razón de costo-efectividad incremental (ICER) por paciente de acuerdo con la siguiente fórmula: ICER= ∆Cost/ ∆Outcome (Rasccati Karen L. 2009). La comparación de ICER fue después por cada resultado.

Análisis Todos los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). Las diferencias significativas en las características generales se determinaron mediante la prueba de chi-cuadrado y t de Student. Se analizó el cambio desde la línea base de HbA1c, FBS, PPBG y lípidos en sangre utilizando un modelo de análisis de varianza (ANOVA) con las características de la línea base como variables. Se utilizó SPSS para Windows (versión 14; SPSS Inc., Chicago, IL) para el análisis de datos y los valores de P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.