Una nueva técnica no invasiva de evaluación de la conformidad cerebral y la autorregulación

Introducción

La monitorización multimodal en cuidados neurocríticos es fundamental en la práctica actual. Su objetivo es identificar de manera temprana los tratamientos que ocurren en el cerebro de los pacientes comatosos e implementar terapias dirigidas para evitar más complicaciones y peores resultados.

Algunos de los métodos utilizados para la monitorización requieren procedimientos invasivos, como la evaluación de la presión intracraneal (PIC) con catéter intracraneal. Sin embargo, estas técnicas pueden aumentar la morbilidad, son costosas y no están disponibles o contraindicadas1. Además, el método de PIC invasivo no es perfectamente preciso en los casos en los que puede haber hipertensión intracraneal (HIC) a pesar de que los valores de PIC sean normales2.

El Doppler transcraneal (TCD) es una técnica de ultrasonido no invasiva al lado de la cama que podría implementarse en el monitoreo de la ICP3-4 elevada y en la identificación de la distensibilidad intracraneal alterada por la compresión de las venas yugulares internas (IJV)1. Sin embargo, tal aplicación del método no ha sido validada con grandes estudios prospectivos. La validación de esta técnica sería valiosa para el cribado de pacientes antes de sufrir las consecuencias de la HIC.

Recientemente, se ha desarrollado un sensor de medición de tensión craneal no invasivo, capaz de proporcionar las curvas de dilatación craneal latido por latido. Se ha demostrado que los registros del sensor son similares a los obtenidos por los catéteres PIC invasivos, aunque faltan grandes series que comparen ambas técnicas.

Objetivos

1) Evaluar la confiabilidad de TCD durante la compresión de IJVs en la evaluación de la distensibilidad intracraneal; 2) evaluar la autorregulación cerebral dinámica (dCAR) durante la compresión de IJV. 3) Evaluar la idoneidad del nuevo sistema de cumplimiento intracraneal no invasivo.

Métodos

Se trata de un estudio observacional prospectivo que se realizará en el "Hospital das Clinicas" (Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo). La muestra deseada es de 50 sujetos consecutivos, como estudio piloto basado en recomendaciones de la literatura5. Después de la aprobación del comité de ética, se incluirán los pacientes neurológicos de cualquier causa, sexo o edad, a quienes se les haya realizado un monitoreo de la PIC que muestre tanto las curvas como los valores de la PIC. Se utilizará concomitantemente el sistema no invasivo de monitorización de la distensibilidad intracraneal (Brain4Care Brasil, São Carlos, Brasil). Excluiremos a los pacientes sin ventana de insonación.

El grupo de control será de sujetos sanos, para evaluar IP y autorregulación cerebral durante la compresión de IJVs.

Inicialmente, el estudio de la autorregulación cerebral dinámica a través de la relación de las fluctuaciones espontáneas de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en las arterias cerebrales medias (ACM) y la presión arterial, se realizará mediante TCD (DWL Doppler Box 2 MHz, Alemania) durante cinco minutos. , más la medida de la vaina del nervio óptico (Sonosite Micromaxx 13 MHz, EE. UU.), luego se realizará una compresión de las IJV guiada por ultrasonido (Sonosite Micromaxx 13 MHz, EE. UU.) durante 60 segundos en los pacientes incluidos, y se registrarán las siguientes variables antes y después después de la intervención: presión arterial, presión arterial media, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, hemoglobina, hematocrito, presión de dióxido de carbono (pCO2), saturación de oxígeno, velocidad de flujo sistólica, velocidad de flujo diastólica, velocidad media, índice de pulsatilidad, valores de PIC y cambios en la relación ICP P1-P2 (comportamiento de forma de onda).

Un investigador (SB) realizará exámenes TCD y obtendrá datos de los pacientes, mientras que dos investigadores ciegos (RN y MLO) realizarán el análisis fuera de línea.

Los datos se presentarán como media ± error estándar de la media o mediana y rangos intercuartílicos según la naturaleza de la variable. Se utilizará la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para evaluar la diferencia en la distribución por sexo y la etiología entre los grupos. Para evaluar la homogeneidad de la muestra utilizaremos el test de Lèvene. Y, utilizaremos la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de distribución de cada variable estudiada. De acuerdo a la homogeneidad y normalidad de distribución (Gaussiana) de la variable estudiada se utilizará la prueba estadística adecuada (paramétrica o no paramétrica) para cada variable. En las variables homogéneas y gaussianas durante el descanso se utilizará el análisis de varianza (ANOVA) de un factor para contrastar las diferencias entre los grupos. En los casos de F significativa, se realizará la prueba post-hoc de Scheffé para comparaciones múltiples. En variables no homogéneas y/o no gaussianas durante el descanso se utilizará el test de Kruskal-Wallis, seguido del test de Dunn entre los grupos. Por otro lado, en las variables homogéneas y gaussianas analizadas durante las maniobras fisiológicas, se utilizará el análisis de varianza (ANOVA) de dos factores para contrastar las diferencias entre grupos. En los casos de F significativa, se realizará la prueba post-hoc de Scheffé para comparaciones múltiples. Sin embargo, en variables no homogéneas y/o no gaussianas analizadas durante maniobras fisiológicas, se utilizarán las pruebas de Wilcoxon (datos apareados) y Mann-Whitney (datos no apareados), cuando corresponda. Se considerarán estadísticamente significativas las diferencias con los valores de p