Traitement préventif intermittent (TPIc) et prise en charge à domicile du paludisme (HMM) en Gambie

Buts et objectifs

1. L'objectif de ce projet était de déterminer dans quelle mesure la morbidité due au paludisme peut être évitée chez les enfants qui reçoivent un traitement préventif intermittent (TPIc) avec SP plus amodiaquine et une prise en charge à domicile du paludisme avec Coartem par un agent de santé du village pendant la saison de transmission du paludisme 2008.

2. L'objectif du projet était de mener un essai randomisé individuel de l'IPTc chez les enfants qui reçoivent le HMM dans la région de North Bank, une zone où la transmission du paludisme est hautement saisonnière. Cet essai déterminera si l'IPTc ajoute un bénéfice significatif au HMM.

   L'étude a été entreprise dans un groupe de 42 villages et hameaux près de Farafenni. Les villages variaient en taille de 46 à 1250 habitants. La population totale du bassin versant rural de la FDSS était d'environ 17 000 et celle des enfants de moins de 5 ans était d'environ 3000. La zone compte un hôpital général, trois centres de santé et deux cliniques de santé privées. Il y a 18 villages ruraux de soins de santé primaires (SSP) dans la zone d'étude. Les villages SSP, chacun comptant plus de 400 habitants, ont été majoritairement sélectionnés et, occasionnellement, d'autres situés dans des zones relativement isolées. Dans tous les villages, les agents de santé villageois (ASV) et les accoucheuses traditionnelles (AT) sont sélectionnés par le comité de développement villageois (VDC) et reçoivent une formation de 6 à 8 semaines avec un programme standardisé sur la façon de traiter des affections courantes telles que le paludisme simple, IRA, maladies diarrhéiques et blessures légères. Ainsi, les VHW fonctionnent comme des prestataires de soins de santé primaires pour les maladies et blessures mineures pour tous les âges. De plus, le VHW devrait travailler comme éducateur sanitaire communautaire. Les accoucheuses traditionnelles faisaient office d'accoucheuses, de distributeurs de planification familiale et d'éducateurs sanitaires. Les accoucheuses traditionnelles et les ASV devaient orienter les cas graves vers l'établissement de santé local pour prise en charge. Les ASV et les accoucheuses traditionnelles sont supervisées par des infirmières en santé communautaire qui supervisent des circuits de 4 à 10 villages SSP. Toutes les agglomérations rurales ont également un rapporteur de village du Conseil de la recherche médicale (MRC) qui mène une campagne de sensibilisation aux activités du MRC. La couverture en moustiquaires en NBR a été estimée à 50 %. Cependant, au cours de l'étude, les détails de l'utilisation des moustiquaires par la communauté ont été évalués.

   Recrutement et randomisation :

   L'étude a été menée en collaboration avec l'unité PEV du Département d'État à la santé, le Programme national de lutte contre le paludisme et l'équipe de santé du district NBR. Au cours de la phase préparatoire de l'étude, la conception et les objectifs de l'étude ont été longuement discutés avec l'équipe de district de la NBR et tous les prestataires de soins de santé travaillant dans la zone d'étude. L'équipe d'étude s'est rendue dans tous les villages de la zone d'étude pour expliquer les objectifs de l'essai aux anciens du village, aux leaders d'opinion et aux chefs de groupements féminins, aux agents de santé villageois et aux accoucheuses traditionnelles. Cela a été suivi par des réunions de village, auxquelles toute la communauté a été invitée à participer. Au cours de ces réunions, l'accord des villageois pour participer à l'étude a été obtenu. De plus, les parents ou tuteurs des sujets potentiels de l'étude dans le bon groupe d'âge ont été visités à domicile et ont reçu des dépliants en anglais et dans la langue locale appropriée (mandinka, wolof ou peul). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du (des) parent(s) ou tuteur(s) avant qu'un enfant ne soit inscrit à l'étude. Les sujets inscrits ont reçu une carte de traitement estampée d'une étiquette portant leur nom et numéro d'étude pour faciliter l'identification à chaque contact.

   Une randomisation individuelle a été réalisée. Les sujets de l'étude ont été répartis pour recevoir l'IPTc plus HMM ou HMM seul.

   TPIc et traitement du paludisme :

   Les enfants de l'étude ont reçu leur traitement mensuel d'un VHW basé dans un village PHC. Le VWH a distribué le médicament d'essai à un point central (généralement un poste de santé) pendant les 10 premiers jours du mois en septembre, octobre et novembre. Les mères et les soignants ont été invités à amener leurs enfants au point central le matin lorsque le VWH était disponible pour distribuer les médicaments. Lorsqu'un enfant se présentait au point central pour la médication, le VHW identifiait le sujet de l'étude à l'aide de la carte de traitement détenue par la mère et comparait les informations de la carte de traitement avec celles de son registre. Lorsqu'il était convaincu qu'il avait correctement identifié le sujet de l'étude, le dosage correct du médicament d'essai était donné au sujet de l'étude. Dans les villages non SSP, les mères ont été invitées à amener leurs enfants au village SSP le plus proche pour recevoir le TPI pendant la saison de transmission.

   La première dose de traitement a été prise sous la supervision directe du VHW et les deux doses restantes ont été administrées à la mère ou au tuteur de l'enfant avec des instructions claires sur la façon d'administrer les médicaments.

   À la fin de la saison de transmission du paludisme, le nombre total de doses complètes de traitement prises par chaque enfant participant à l'essai a été enregistré. La conformité a été vérifiée sur une base continue tout au long de l'étude en évaluant le nombre de doses correctes de médicaments reçues.

   Traitement du paludisme et surveillance de la morbidité pendant la saison des pluies La surveillance passive du paludisme a été maintenue tout au long de la saison de transmission. VHW a été chargé de traiter les maladies fébriles évocatrices de paludisme avec coartem. Les parents/tuteurs étaient encouragés à emmener leur enfant au VHW chaque fois que l'enfant tombait malade. Un agent de terrain a été attaché à 2-3 agents de santé villageois pendant la période de surveillance. Le rôle de l'agent de terrain était de préparer un frottis sanguin épais d'enfants programmés pour un traitement par le VHW avec coartem pour une confirmation ultérieure du diagnostic. Il a été demandé aux ASV de tenir des registres des enfants traités pour le paludisme. En outre, il leur a été demandé de référer les enfants qui ne s'amélioraient pas sous traitement et ceux qui présentaient des signes de danger au centre de santé ou à l'hôpital AFPRC le plus proche pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.

   Tout décès d'un enfant de l'étude a fait l'objet d'une enquête dans le mois suivant le décès à l'aide de la technique du questionnaire post-mortem.

   Enquête transversale :

   En décembre, à la fin de la saison de transmission du paludisme, une enquête transversale de tous les enfants enrôlés dans l'étude a été entreprise dans tous les villages. Des informations ont été obtenues sur les données démographiques, l'utilisation de moustiquaires, un historique clinique a été obtenu et un examen physique a été effectué, y compris la palpation abdominale pour la splénomégalie et la mesure de la taille, du poids et de la température corporelle axillaire. Un échantillon de sang par piqûre au doigt a été prélevé sur tous les enfants participant à l'enquête transversale pour la préparation de frottis sanguins, un échantillon de papier filtre et la détermination du taux d'hémoglobine.

   Définitions

   Les définitions suivantes ont été utilisées au cours de l'étude.

   Paludisme clinique. La définition principale du paludisme exigeait :

   1. la présence de fièvre (température axillaire > 37,5 C) ou un antécédent de fièvre dans les dernières 24 heures,
   2. l'absence de toute autre cause évidente de la fièvre,
   3. la présence de parasitémie asexuée à P. falciparum au-dessus d'une valeur seuil de 5 000 parasites par ul (un seuil qui s'est révélé précédemment utile pour différencier le paludisme symptomatique d'autres maladies associées à une parasitémie concomitante).

   Une définition secondaire du paludisme ne nécessitait que la présence de parasitémie à P. falciparum à n'importe quelle densité.

   Paludisme sévère. Le paludisme grave a été défini selon les critères de l'OMS

   Anémie. L'anémie était définie par une concentration d'hémoglobine (Hb) < 11 g/dl, l'anémie modérée par une concentration d'Hb < 8 g/dL et l'anémie sévère par une concentration d'Hb < 5 g/dl.

   Points finaux :

   Critère principal :

   Incidence du paludisme (le nombre de sujets de l'étude vus à la clinique OPD avec un paludisme clinique qui répondent aux définitions de cas primaires comme indiqué ci-dessus pendant la période de surveillance).

   Critères secondaires :

   1. Incidence du paludisme (le nombre de sujets de l'étude vus par le VHW atteints de paludisme clinique qui répondent aux définitions de cas secondaires comme indiqué ci-dessus pendant la période de surveillance).
   2. l'incidence du paludisme grave tel que défini ci-dessus,
   3. l'incidence de l'anémie chez les enfants vus dans un hôpital ou un centre de santé,
   4. la prévalence de la parasitémie en fin de saison de transmission du paludisme enquête transversale,
   5. la prévalence de l'anémie en fin de saison de transmission du paludisme enquête transversale,

   d) l'incidence des hospitalisations toutes causes confondues,

   e) l'incidence des hospitalisations dues au paludisme,

   (f) Couverture par l'IPTc telle que mesurée par les indicateurs suivants :

   • la proportion d'enfants qui ont suivi trois cours IPT dans les délais ;
   • la proportion d'enfants ayant suivi des cours IPT partiels ou hors programme
   • la proportion d'enfants sans IPT.