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Une étude comparant la duloxétine à un placebo chez des patients prenant un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) pour une douleur au genou due à l'arthrose

4 septembre 2012 mis à jour par: Eli Lilly and Company

Un essai randomisé et contrôlé par placebo sur la duloxétine ajoutée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens chez des patients souffrant de douleurs au genou dues à l'arthrose qui ont eu une réponse sous-optimale au traitement anti-inflammatoire non stéroïdien.

L'étude testera l'hypothèse selon laquelle, chez les patients souffrant de douleurs au genou dues à l'arthrose (OA) qui prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) mais qui ont encore des douleurs importantes au genou, la duloxétine 60 à 120 milligrammes (mg) par jour pendant 10 semaines fournir une réduction supplémentaire de la douleur.

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Description détaillée

La duloxétine a été étudiée dans la douleur due à l'arthrose (OA) dans 2 essais cliniques antérieurs contrôlés par placebo. Dans la pratique clinique, lorsque les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont inefficaces pour réduire la douleur due à l'arthrose, les cliniciens ajoutent souvent un deuxième agent sans interrompre les AINS. Dans cette étude, nous examinerons si l'ajout de duloxétine aux AINS apporte un soulagement supplémentaire de la douleur et une amélioration fonctionnelle chez les patients souffrant de douleurs au genou dues à l'arthrose.

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

524

Phase

  • Phase 3

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

      • Ponce, Porto Rico, 00732
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      • San German, Porto Rico, 00683
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      • San Juan, Porto Rico, 00917-5026
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    • Arizona
      • Tucson, Arizona, États-Unis, 85704
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    • California
      • Garden Grove, California, États-Unis, 92845
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      • Long Beach, California, États-Unis, 90813
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      • San Diego, California, États-Unis, 92123
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      • Spring Valley, California, États-Unis, 91978
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      • Wildomar, California, États-Unis, 92595
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    • Colorado
      • Boulder, Colorado, États-Unis, 80304
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    • Connecticut
      • Cromwell, Connecticut, États-Unis, 06416
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    • Florida
      • Deland, Florida, États-Unis, 32720
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      • Ocala, Florida, États-Unis, 34471
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      • Orlando, Florida, États-Unis, 32806
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      • Pembroke Pines, Florida, États-Unis, 33026
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    • Kansas
      • Prairie Village, Kansas, États-Unis, 66206
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    • Kentucky
      • Lexington, Kentucky, États-Unis, 40509
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      • Mt Sterling, Kentucky, États-Unis, 40353
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    • Maryland
      • Pasadena, Maryland, États-Unis, 21122
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      • Wheaton, Maryland, États-Unis, 20902
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    • Massachusetts
      • Fall River, Massachusetts, États-Unis, 02720
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      • Weymouth, Massachusetts, États-Unis, 02190
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    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, États-Unis, 48104
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      • Detroit, Michigan, États-Unis, 48235
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    • Missouri
      • St Louis, Missouri, États-Unis, 63141
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    • New York
      • Manlius, New York, États-Unis, 13104
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      • New York, New York, États-Unis, 10021
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      • Staten Island, New York, États-Unis, 10312
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    • Ohio
      • Beachwood, Ohio, États-Unis, 44122
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      • Cincinnati, Ohio, États-Unis, 45219
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      • Dayton, Ohio, États-Unis, 45406
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    • Pennsylvania
      • Duncansville, Pennsylvania, États-Unis, 16635
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    • Rhode Island
      • Warwick, Rhode Island, États-Unis, 02886
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    • Washington
      • Bellevue, Washington, États-Unis, 98007
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      • Spokane, Washington, États-Unis, 99202
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Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

40 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

Sexes éligibles pour l'étude

Tout

La description

Critère d'intégration:

  • Présenter une douleur au genou due à l'arthrose (OA) sur la base des critères de diagnostic cliniques et radiographiques de l'arthrose.
  • Douleur au genou pendant> 14 jours de chaque mois pendant les 3 mois précédant directement l'entrée à l'étude.
  • Prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour la douleur au genou due à l'arthrose la plupart des jours au cours des 3 mois précédant immédiatement l'entrée dans l'étude.

Critère d'exclusion:

  • Antécédents d'intolérance ou de non-réponse à un essai adéquat de la duloxétine utilisée pour toute indication, de l'avis de l'investigateur.
  • Diagnostic antérieur de psychose, de trouble bipolaire ou de trouble schizo-affectif.
  • Avoir un trouble dépressif majeur (MDD) tel que déterminé à l'aide du module de dépression du Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).
  • Jugé cliniquement par l'investigateur comme étant à risque suicidaire par examen ou en utilisant l'échelle d'évaluation de la gravité du suicide Columbia (C-SSRS).
  • Antécédents d'abus de substances ou de dépendance au cours de l'année écoulée, à l'exclusion de la nicotine et de la caféine.
  • Dépistage positif des drogues dans l'urine pour toute substance d'abus ou médicament exclu.
  • Dépendance aux opioïdes de l'avis de l'investigateur, prenant des opioïdes plus de 3 jours par semaine, ou refusant d'arrêter les opioïdes pendant la période d'étude.
  • Hypersensibilité connue à la duloxétine ou à ses ingrédients inactifs.
  • Antécédents d'intolérance ou d'hypersensibilité aux AINS, aux inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX-2) ou aux inhibiteurs de la pompe à protons.
  • Antécédents d'ulcère peptique, de trouble hémorragique, de saignement gastro-intestinal ou de tout saignement anormal.
  • Mesure d'hémoglobine de base de <11 grammes par décilitre (g/dL) pour les hommes ou <10 g/dL pour les femmes.
  • Maladie cardiovasculaire, hépatique, rénale, métabolique, respiratoire ou hématologique grave ou instable, maladie vasculaire périphérique symptomatique ou toute autre condition médicale ou psychiatrique qui compromettrait la participation ou serait susceptible d'entraîner une hospitalisation ou un changement de médicament au cours du étudier.
  • Maladie thyroïdienne non corrigée, glaucome à angle fermé non contrôlé, hypertension non contrôlée ou mal contrôlée, ou antécédents de convulsions.
  • Lésions hépatiques actives (telles que l'hépatite) ou tout degré d'insuffisance hépatique (Child-Pugh Classe C).
  • Chutes fréquentes pouvant entraîner une hospitalisation ou compromettre la réponse au traitement.
  • Affection douloureuse confondante pouvant interférer avec l'évaluation du genou index.
  • Douleur généralisée chronique affectant les quatre quadrants du corps, ou diagnostic de fibromyalgie.
  • A reçu de l'hyaluronate intra-articulaire (Synvisc), des stéroïdes, un lavage articulaire ou d'autres thérapies invasives au genou au cours des 6 derniers mois.
  • Arthroscopie du genou index au cours de la dernière année ou arthroplastie du genou index à tout moment.
  • Diagnostic d'arthrite inflammatoire (c'est-à-dire polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, arthrite réactive, spondylarthrite ankylosante, etc.) ou d'une maladie auto-immune (à l'exclusion de la thyroïdite de Hashimoto inactive).
  • Analyse antérieure du liquide synovial montrant un nombre de globules blancs supérieur ou égal à 2000 millimètres cubes (mm ^ 3) indiquant un diagnostic autre que l'arthrose, ou ayant des antécédents de goutte ou de pseudogoutte.
  • Preuve radiographique d'arthrose en phase terminale (os sur os) dans l'un ou l'autre des genoux.
  • Chirurgie de remplacement du genou prévue dans les 6 prochains mois.
  • Non ambulatoire ou nécessitant l'utilisation de béquilles, d'un déambulateur ou de plus d'une canne.
  • Indice de masse corporelle (IMC) > 40.

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Double

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Comparateur placebo: Placebo
Pris par la bouche, une fois par jour pendant 10 semaines
Expérimental: Duloxétine
30 milligrammes (mg) par voie orale, une fois par jour pendant 1 semaine, suivis de 60 à 120 mg par voie orale, une fois par jour pendant 9 semaines.
Autres noms:
  • Cymbalte
  • LY248686

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Changement par rapport au départ de la moyenne hebdomadaire du score moyen de la douleur sur 24 heures à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Le score moyen hebdomadaire de la douleur moyenne sur 24 heures a été calculé à partir des évaluations quotidiennes moyennes de la douleur sur 24 heures du participant à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique à 11 points, avec des scores allant de 0 (indiquant "aucune douleur") à 10 (indiquant "la pire douleur possible "). Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la ligne de base, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la semaine, du traitement*semaine et de la ligne de base*semaine.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Impression globale d'amélioration du patient (PGI-I) à 8 semaines
Délai: 8 semaines (point final en aveugle)
Une échelle qui mesure la perception d'amélioration du participant au moment de l'évaluation par rapport au début du traitement. Le score varie de 1 (beaucoup mieux) à 7 (beaucoup moins bon). Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la valeur initiale de l'impression globale de gravité du patient (PGI-S), du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la visite et du traitement*visite. Le PGI-S mesure la perception qu'ont les participants de la gravité de la maladie au moment de l'évaluation. Les scores vont de 1 (normal, pas du tout malade) à 7 (extrêmement malade).
8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport au départ dans les scores de la sous-échelle de la douleur, de la raideur et de la fonction physique de l'indice d'arthrose des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC) à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Le questionnaire auto-administré capture les éléments de douleur, de raideur et d'incapacité physique chez les participants souffrant d'arthrose du genou et/ou de la hanche. L'index comporte 24 questions (5 sur la douleur, 2 sur la raideur, 17 sur la fonction physique). Chaque question utilise une échelle de notation numérique à 5 points allant de 0 (aucun) à 4 (extrême). Gamme de scores de douleur : 0 à 20. Gamme de scores de rigidité : 0 à 8. Gamme de scores de fonction physique : 0 à 68. Des scores plus élevés = une plus grande déficience. Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la visite, du traitement*visite et de la valeur initiale*visite.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport au départ de la moyenne hebdomadaire des scores de douleur nocturne sur 24 heures et de pire douleur à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Les valeurs moyennes hebdomadaires de la douleur nocturne sur 24 heures et de la pire douleur sont calculées à partir des évaluations quotidiennes du participant de la douleur nocturne et de la pire douleur au cours des 24 heures précédentes sur une échelle d'évaluation numérique de 11 points, avec des scores à partir de 0 (indiquant "pas de douleur") à 10 (indiquant "la pire douleur possible"). Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la semaine, du traitement*semaine et de la valeur initiale*semaine.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport au départ dans les scores de gravité et d'interférence de l'inventaire bref de la douleur (BPI-S/BPI-I) à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Mesure la gravité de la douleur et l'interférence de la douleur avec la fonction. Scores de sévérité : 0 (pas de douleur) à 10 (douleur intense) à chaque question. Scores d'interférence : de 0 (n'interfère pas) à 10 (interfère complètement) à chaque question évaluant l'interférence de la douleur au cours des dernières 24 heures pour l'activité générale, l'humeur, la capacité de marcher, le travail normal, les relations avec les autres, le sommeil et la joie de vivre. L'interférence moyenne est la moyenne des 7 éléments d'interférence. Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la visite, du traitement*visite et de la valeur initiale*visite.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport à la ligne de base de l'impression clinique globale de gravité (CGI-S) à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
L'échelle CGI-S évalue la gravité de la maladie au moment de l'évaluation. Les scores vont de 1 (normal, pas du tout malade) à 7 (parmi les participants les plus gravement malades). Le CGI-S doit être administré par un médecin de l'étude en présence du participant ou après avoir été en présence du participant. Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées pour la ligne de base, le traitement, l'investigateur (regroupé), la visite, le traitement*la visite et la ligne de base*la visite.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport à la ligne de base dans l'évaluation globale de la maladie du patient (PGAI) à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Le PGAI est une mesure évaluée par le participant de la gravité de l'arthrose du genou que le participant a subie au cours de la semaine écoulée, comme indiqué sur une échelle d'évaluation numérique à 11 points, avec des scores allant de 0 à 10, les nombres les plus élevés reflétant plus grande sévérité. Les estimations de la moyenne des moindres carrés ont été ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la visite, du traitement*visite et de la valeur initiale*visite.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Changement par rapport à la ligne de base dans le profil des états d'humeur - Bref formulaire (BPOMS) Scores totaux et des sous-échelles à 8 semaines
Délai: Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Le BPOMS à 30 items mesure les aspects positifs et négatifs des états d'humeur (score de l'item : 0=pas du tout à 4=extrêmement). 5 facteurs négatifs : tension-anxiété, dépression-abattement, colère-hostilité, fatigue-inertie, confusion-perplexité ; 1 facteur positif : vigueur-activité. Plage des scores factoriels : 0 à 20 ; scores élevés = humeur négative (humeur positive pour la vigueur). Score total = somme de 5 scores de facteurs négatifs moins score de vigueur ; plage : -20=le moins perturbé à 100=le plus perturbé. Estimations de la moyenne des moindres carrés ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la visite, du traitement*visite et de la valeur initiale*visite.
Baseline, 8 semaines (point final en aveugle)
Pourcentage de participants utilisant de l'acétaminophène chaque semaine pendant la période de traitement de 10 semaines
Délai: Ligne de base jusqu'à 10 semaines (point final en aveugle)
Les estimations du pourcentage moyen des moindres carrés (LS) des participants utilisant de l'acétaminophène ont été déterminées au cours de chaque semaine individuellement sur toute la période de traitement de 10 semaines sur la base des évaluations quotidiennes Oui/Non des participants pour l'utilisation de l'acétaminophène. Les estimations de la moyenne LS pour l'effet principal du traitement (utilisation hebdomadaire moyenne) ont été ajustées en fonction de la valeur initiale, du traitement, de l'investigateur (regroupé), de la semaine et du traitement*semaine.
Ligne de base jusqu'à 10 semaines (point final en aveugle)
Pourcentage de répondants selon les critères de réponse de l'Osteoarthritis Research Society International (OARSI) jusqu'à 8 semaines
Délai: Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
La réponse OARSI est une réponse composite oui/non évaluée à 8 semaines en fonction de la diminution des cotes de douleur moyennes sur 24 heures, plage : 0 (« aucune douleur ») à 10 (« pire douleur possible »), amélioration du fonctionnement (à l'aide de la fonction physique WOMAC scores, plage : 0 [pas de difficulté] à 68 [difficulté extrême]), et amélioration de l'impression de maladie du participant (en utilisant les scores PGAI, plage : 0 à 10 ; 10 = plus grande gravité). Répondeur OARSI = réponse importante dans les composants de la douleur ou de la fonction (50 % d'amélioration relative et 20 % d'amélioration absolue), ou réponse modérée (20 % d'amélioration relative et 10 % d'amélioration absolue) dans 2 des 3 composants.
Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
Pourcentage de participants ayant obtenu une réduction de 30 % ou 50 % de la moyenne hebdomadaire du score de douleur moyen sur 24 heures jusqu'à 8 semaines
Délai: Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
La réponse est un résultat dichotomique (oui/non) indiquant une réduction d'au moins 30 % (ou 50 %) entre le début et le point final pour la moyenne hebdomadaire des évaluations de la douleur moyenne sur 24 heures. Le score moyen hebdomadaire de douleur moyenne sur 24 heures a été calculé à partir de l'évaluation quotidienne moyenne de la douleur sur 24 heures du participant évaluée sur une échelle d'évaluation numérique à 11 points, avec des scores allant de 0 ("pas de douleur") à 10 ("pire douleur possible") .
Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
Pourcentage de participants ayant obtenu une réduction de 30 % ou de 50 % du score moyen de la douleur de l'inventaire de la gravité de la douleur (BPI-S) jusqu'à 8 semaines
Délai: Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
La réponse est un résultat dichotomique (oui/non) indiquant une réduction d'au moins 30 % (ou 50 %) de la valeur initiale au point final pour l'évaluation moyenne de la douleur BPI-S. L'échelle autodéclarée BPI-S qui mesure la sévérité de la douleur en fonction de la douleur moyenne ressentie au cours des dernières 24 heures. Les scores de sévérité vont de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur aussi intense que vous pouvez l'imaginer).
Jusqu'à 8 semaines (point final en aveugle)
Pourcentage de participants qui ont arrêté en raison d'un événement indésirable au cours de la période de traitement de 10 semaines
Délai: Base de référence jusqu'à 10 semaines
Base de référence jusqu'à 10 semaines

Autres mesures de résultats

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Pourcentage de participants présentant une hémoglobine anormalement élevée A1c (HbA1c) jusqu'à 10 semaines
Délai: Jusqu'à 10 semaines
Une HbA1c anormalement élevée est définie comme une HbA1c post-initiale > 6,1 % si l'HbA1c initiale ≤ 6,1 % pour les échantillons de laboratoire obtenus avant le 17 novembre 2010 et une HbA1c post-initiale > 6,4 % si l'HbA1c initiale ≤ 6,4 % pour les échantillons de laboratoire obtenus le 17 novembre 2010 2010 et au-delà.
Jusqu'à 10 semaines
Pourcentage de participants ayant un gain de poids anormal et une perte de poids jusqu'à 10 semaines
Délai: Jusqu'à 10 semaines

Une prise de poids anormale (prise de poids potentiellement cliniquement significative [PCS]) est définie comme une prise de poids lors de la dernière visite ≥ 7 % du poids initial.

Une perte de poids anormale (perte de poids PCS) est définie comme une perte de poids lors de la dernière visite ≥ 7 % du poids initial.

Jusqu'à 10 semaines
Pourcentage de participants présentant une tension artérielle diastolique (DBP) et une tension artérielle systolique (SBP) anormales jusqu'à 10 semaines
Délai: Jusqu'à 10 semaines

La DPB anormale (hypertension diastolique) est définie comme une DBP en position assise ≥ 90 mm Hg qui est également une augmentation ≥ 10 mm Hg par rapport à la valeur initiale observée lors de la dernière visite si la DBP initiale la plus élevée est < 90 mm Hg.

Une PAS anormale (hypertension systolique) est définie comme une PAS en position assise ≥ 140 mm Hg qui est également une augmentation ≥ 10 mm Hg par rapport à la ligne de base qui est observée lors de la dernière visite si la PAS de base la plus élevée est < 140 mm Hg.

Jusqu'à 10 semaines
Pourcentage de participants ayant un pouls anormal jusqu'à 10 semaines
Délai: Jusqu'à 10 semaines
Un pouls anormal (tachycardie) est défini comme une fréquence cardiaque (FC) en position assise ≥ 100 battements par minute (bpm) qui est également ≥ 10 bpm par rapport à la valeur initiale, lors de la dernière visite si la fréquence cardiaque initiale la plus élevée est < 100 bpm.
Jusqu'à 10 semaines
Pourcentage de participants avec un changement de meilleur, pire ou aucun changement dans les résultats de santé mesurés par l'utilisation des ressources (REU) jusqu'à 10 semaines
Délai: Jusqu'à 10 semaines
REU saisit des informations concernant le statut professionnel du participant et/ou l'utilisation des soins de santé. Les enquêteurs recueillent des informations à partir des dossiers médicaux, des antécédents psychiatriques et de l'interrogatoire direct du participant et de sa famille pour remplir le questionnaire. Les réponses à chaque élément, comparant la ligne de base au critère d'évaluation, sont qualifiées de « meilleur », « identique » ou « pire ». Mieux : augmentation du temps passé à travailler/bénévolat/occuper un emploi, diminution du nombre de visites médicales ; Idem : pas de changement dans le temps passé à travailler/faire du bénévolat/occuper un emploi, pas de changement dans le nombre de visites de soins de santé ; Pire : diminution du temps passé à travailler/bénévolat/occuper un emploi, augmentation du nombre de visites de soins de santé.
Jusqu'à 10 semaines

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude

1 novembre 2009

Achèvement primaire (Réel)

1 avril 2011

Achèvement de l'étude (Réel)

1 avril 2011

Dates d'inscription aux études

Première soumission

23 novembre 2009

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

24 novembre 2009

Première publication (Estimation)

25 novembre 2009

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Estimation)

5 octobre 2012

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

4 septembre 2012

Dernière vérification

1 septembre 2012

Plus d'information

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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