NHFOV versus NCPAP pour prévenir l'échec de l'exubation

Les nourrissons extrêmement prématurés doivent fréquemment être remis sous ventilation mécanique invasive après les premières tentatives pour les retirer de ce mode d'assistance respiratoire. On pense que la ventilation mécanique continue est le principal moteur du développement de la maladie pulmonaire chronique et un élément majeur des résultats défavorables du développement de ces nourrissons. Les nourrissons échouent à leur premier essai de retrait de la ventilation en raison d'apnée et d'insuffisance respiratoire. Les études animales et les premières expériences cliniques suggèrent qu'il est possible de fournir une ventilation efficace via une ventilation nasale à haute fréquence. Dans les modèles animaux, ce mode de ventilation semble permettre un meilleur développement pulmonaire et moins de blessures.

Il a été démontré que la CPAP nasale améliore le taux de réussite de l'extubation de la ventilation mécanique en prévenant l'atélectasie post-extubation avec des améliorations résultantes des échanges gazeux. Cependant, chez bon nombre des nourrissons les plus prématurés, le contrôle peu développé de la fonction respiratoire est un problème majeur et malgré le traitement à la caféine, une ventilation mécanique est nécessaire. La ventilation nasale à haute fréquence peut soutenir suffisamment la ventilation pendant les périodes d'apnée pour atténuer le besoin de ventilation mécanique traditionnelle. L'utilisation de modes non invasifs peut entraîner une diminution de l'incidence et/ou de la gravité des problèmes pulmonaires chroniques et des troubles du développement de ce groupe de nourrissons.

Les nourrissons extrêmement prématurés (AG <28 semaines) âgés de moins de 7 jours seront randomisés pour recevoir soit la NHFV, soit la nCPAP après la première tentative d'extubation et le retrait de la ventilation mécanique. Tous les nourrissons auront reçu au moins une dose de charge de citrate de caféine (10 mg/kg d'équivalent caféine base avant l'extubation. Le niveau initial de nCPAP sera déterminé par le personnel clinique mais sera au moins égal au niveau de pression expiratoire positive (PEP) utilisé pendant la ventilation mécanique. Un niveau de pression similaire sera utilisé comme pression initiale moyenne des voies respiratoires (MAP) chez les nourrissons recevant HFNV.

Le résultat principal sera la nécessité d'une réintubation pendant les 7 premiers jours après la tentative d'extubation en raison de critères prédéfinis. Le passage à l'autre modalité ne sera pas autorisé pendant cette période. Les nourrissons peuvent rester sous HFNF au-delà du critère d'évaluation principal de 7 jours si cela est jugé nécessaire par le personnel clinique. Le sevrage du HFNV au nCPAP sera autorisé pendant la période d'étude primaire de 7 jours et la réintroduction du HFNF sera autorisée pour ceux initialement randomisés pour ce mode d'assistance respiratoire.

L'ampleur de la taille de l'effet ne peut être déterminée car il n'existe aucune étude sur laquelle baser un calcul de la taille de l'échantillon. Une taille d'échantillon pragmatique de 20 nourrissons a été sélectionnée (10 dans chaque bras) pour permettre l'estimation de toute taille d'effet potentiel. D'autres études devront être réalisées pour démontrer de manière concluante l'efficacité (ou l'absence) du NHFV pour prévenir l'insuffisance respiratoire post-extubation ou son utilisation pour prévenir les maladies pulmonaires chroniques ou améliorer les résultats développementaux.