Opioïdes intrathécaux pour le contrôle de la douleur après une césarienne : déterminer la dose optimale

La rachianesthésie est la technique d'anesthésie la plus couramment utilisée pour l'accouchement par césarienne aux États-Unis et dans le monde. Les opioïdes intrathécaux sont administrés avec un anesthésique local pendant la rachianesthésie pour l'accouchement par césarienne afin de fournir une analgésie postopératoire. L'efficacité de la morphine intrathécale pour le contrôle de la douleur post-césarienne est bien établie, mais l'efficacité de l'hydromorphone intrathécale dans cette population de patients est limitée à des rapports de cas et à de petites études rétrospectives. Aucune étude prospective n'a été menée pour établir l'efficacité de l'hydromorphone intrathécale pour la douleur post-césarienne.

L'hydromorphone a été largement étudiée comme substitut de la morphine intrathécale chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse. En fait, un récent article de consensus a placé l'hydromorphone comme traitement de première ligne avec la morphine pour la gestion de la douleur intrathécale. Sa capacité à traiter la douleur post-césarienne lorsqu'il est administré dans l'espace épidural est connue depuis un certain temps, mais ses effets dans l'espace intrathécal sont moins établis. Chez les patientes subissant une césarienne, il a été rapporté que des doses intrathécales de 40 à 100 microgrammes fournissent de bons scores de douleur postopératoire avec seulement des effets secondaires minimes. Des doses allant jusqu'à 300 microgrammes ont été utilisées, conduisant à un excellent contrôle de la douleur sans dépression respiratoire, mais avec un prurit et des nausées importants.

Bien qu'ils réduisent la douleur, les opioïdes intrathécaux sont associés à des effets secondaires tels que prurit, nausées et dépression respiratoire. Une méta-analyse passant en revue vingt-huit études portant sur la morphine intrathécale par rapport à un placebo a démontré des augmentations modérées de l'incidence du prurit, des nausées et des vomissements. En fait, l'incidence des nausées avec la morphine IT a été rapportée à 33 %. Bien que l'hydromorphone soit chimiquement similaire à la morphine, elle est métabolisée différemment. Les différences de pharmacocinétique peuvent entraîner des différences dans les profils d'effets secondaires. L'hydromorphone est plus liposoluble que la morphine. Cela diminue sa propagation dans l'espace intrathécal et améliore sa pénétration dans la corne dorsale de la moelle épinière où se produisent les interactions avec les récepteurs opioïdes. Certaines études ont montré que l'hydromorphone provoque moins de nausées et de prurit que la morphine, tandis que d'autres ne l'ont pas fait. Bien que la dépression respiratoire induite par les opioïdes soit un événement rare, les études évaluant l'hydromorphone intrathécale pour la douleur post-césarienne n'ont signalé aucun cas de dépression respiratoire.

La dose optimale de morphine intrathécale pour l'analgésie après un accouchement par césarienne est encore débattue et l'efficacité de l'hydromorphone intrathécale n'a pas été étudiée de manière approfondie dans cette population de patientes. Les enquêteurs visent à identifier la dose de chaque médicament qui procure un bon soulagement de la douleur sans provoquer d'effets secondaires importants. Les enquêteurs effectueront ensuite une analyse comparative de chaque médicament à sa dose optimale.