Infusions contrôlées à faible teneur en rémifentanil pour la chirurgie cardiaque

Réduire le temps d'extubation trachéale et donc la durée de la ventilation mécanique postopératoire pourrait réduire les complications postopératoires, améliorer les résultats des patients, raccourcir le séjour en unité de soins intensifs (USI) et réduire le coût du traitement.

Bien qu'il ait été démontré que l'anesthésie cardiaque aux opioïdes à forte dose offre une stabilité hémodynamique et une profondeur d'anesthésie adéquate en réponse à la stimulation nociceptive, elle peut entraîner un retard de récupération et un allongement de la durée de l'assistance ventilatoire postopératoire et (durée du séjour en USI.

Les systèmes de perfusion de médicaments basés sur la pharmacocinétique, la perfusion contrôlée par cible (TCI), peuvent rapidement et facilement permettre des changements et le maintien d'une concentration sanguine constante de médicaments anesthésiques intraveineux. Nous avons démontré que l'utilisation d'un TCI de sufentanil à des concentrations au site d'effet (Ce) de 0, 2 à 0, 3 ng / ml pendant le TCI de l'anesthésie au propofol pour la chirurgie valvulaire raccourcissait les délais de récupération clinique et d'extubation.

Rémifentanil, un agoniste des récepteurs opioïdes à courte durée d'action avec une demi-vie contextuelle de 3 à 5 minutes permettant une sortie rapide de l'anesthésie, même après une perfusion de plusieurs heures. Par rapport au sufentanil (0,03 à 0,04 µg/kg/min), l'utilisation de rémifentanil (0,5 à 1,0 µg/kg/min) pendant l'anesthésie au propofol a amélioré la récupération de la fonction pulmonaire et raccourci la durée d'hospitalisation postopératoire après un pontage aortocoronarien (PAC). ).

De plus, un ITC du rémifentanil à Ce de 1,5-5,0 ng/ml est plus efficace qu'une perfusion à débit constant dans l'inhibition de la réponse au stress et le maintien de l'équilibre du système nerveux autonome cardiaque pendant un pontage coronarien hors pompe. De même, les plus faibles Ce de rémifentanil utilisés dans une autre étude de mémoire explicite et implicite lors de chirurgie cardiaque sous TCI propofol étaient de 2 à 4 ng/ml.

Tandis que d'autres utilisaient une large gamme de rémifentanil Ce de 2 à 10 ng/ml. Cependant, l'utilisation de rémifentanil Ce plus élevé de 7 ng/ml (équivalent à 0,3 ng/kg/min) a été associée à un temps d'extubation plus long que le sufentanil Ce de 0,3 ng/ml (256 (92) contre 161,9 (32,9) min, respectivement). Cela exclut les caractéristiques pharmacocinétiques uniques favorables du rémifentanil. Ainsi, l'utilisation de perfusions contrôlées à faible cible de rémifentanil pourrait accélérer l'extubation et réduire le coût global des anesthésiques.

Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation d'une faible concentration de Ce contrôlée par le rémifentanil pendant l'ICT de l'anesthésie au propofol pour la chirurgie cardiaque pourrait réduire le temps d'extubation trachéale.

Les sujets seront répartis au hasard dans les 3 groupes en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant chacune un code de randomisation généré par logiciel.

Les patients seront surveillés par un oxymètre de pouls, un électrocardiographe à 5 dérivations (dérivations II et V5) avec enregistrement continu du segment ST, des mesures de la pression artérielle moyenne radiale (MAP), des mesures de dioxyde de carbone en fin d'expiration, un cathéter veineux central ou pulmonaire cathéter artériel (selon la discrétion de l'anesthésiste traitant) et mesures de la température rectale et nasopharyngée. Réponses ischémiques significatives définies comme des modifications réversibles du segment ST par rapport au départ, à savoir une dépression du segment ST ≥ 1 mV ou une élévation du segment ST ≥ 2 mV qui a duré ≥ 1 minute. L'entropie de réponse (RE) et l'entropie d'état (SE) seront surveillées en appliquant des électrodes d'entropie (Division Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlande) conformément aux recommandations du fabricant.

Un anesthésiste indépendant qui n'est pas impliqué dans la collecte des données du patient initiera le rémifentanil Ce (le modèle de Minto et al) selon le code de randomisation du patient et est autorisé à titrer le propofol cible et le rémifentanil Ce et à administrer des médicaments vasoactifs au besoin. Après préoxygénation, induction de l'anesthésie par perfusions ciblées simultanées de propofol et de rémifentanil à l'aide du système TCI avec pousse-seringues (Injectomat TIVA Agilia, Fresenius Kabi, France).

Le propofol Ce cible (modèle de Schnider et al 13) sera initié à 1,0 µg/mL et titré par paliers de 0,5 µg/mL toutes les 3 minutes jusqu'à perte de conscience et jusqu'à un SE <50 et une différence <10 entre RE et SE (RE-SE) sera atteint. Le cisatracurium, 0,2 mg/kg, sera administré pour faciliter l'intubation trachéale, et les poumons seront ventilés avec une fraction d'oxygène inspiré de 0,5 pour maintenir la normocapnie. Le temps écoulé entre l'induction et l'intubation sera enregistré.

L'anesthésie sera maintenue en changeant le propofol Ce par incréments de 0,5 µg/mL (plage, 1-4,5 µg/mL) toutes les 3 minutes si nécessaire pour maintenir un SE <50, une différence RE-SE <10, et une MAP et une fréquence cardiaque (HR) qui sont ≤ 20 % des valeurs de base. Le rémifentanil Ce sera augmenté d'un maximum de 3 incréments de 0,5 ng/mL lorsque le SE est > 50, la différence RE-SE est > 10, et la MAP et le HR sont ≥ 20 % des valeurs de base malgré un propofol cible Ce > 4,5 µg/mL. Lorsque le SE est <50 et la différence RE-SE est <10, le propofol Ce sera diminué progressivement jusqu'à ≥1 µg/mL, suivi de diminutions progressives du rémifentanil Ce de 0,5 ng/mL, jusqu'à ce que le Ce randomisé soit atteint . Sur la base de notre étude pilote, les auteurs ont estimé que l'utilisation d'incréments de 0,5 ng/mL de rémifentanil Ce obstruerait l'entropie et les réponses hémodynamiques aux stimuli nocifs. Les auteurs s'attendaient à ce que 4 augmentations de rémifentanil Ce de 0,5 ng/mL doubleraient le débit de perfusion dans le groupe Ce 1-ng/mL à 2 ng/mL ([0,5 ng/mL x 4] + 1 ng/mL). Le HR et le MAP seront maintenus à moins de 20 % des valeurs de base en atteignant une profondeur d'anesthésie adéquate (SE <50 et différence RE-SE <10), une analgésie optimale et l'administration de nitroglycérine, 0,05 mg, et d'esmolol, 20 mg. Le cisatracurium, 1 à 3 µg/kg/min, a été utilisé pour maintenir la relaxation chirurgicale. Tous les patients recevront de l'acide tranexamique, 50 mg/kg.

Une anesthésie légère est définie comme un épisode avec des valeurs SE > 50 et/ou des valeurs MAP et HR > 20 % au-dessus de la ligne de base qui a duré > 3 minutes consécutives. Les incidences d'anesthésie légère en réponse à l'intubation, à l'incision cutanée, à la sternotomie, à la propagation sternale maximale et au placement du fil sternal seront enregistrées.

Le contrôle hémodynamique sera standardisé selon le protocole des auteurs. L'hypotension (définie comme une diminution > 20 % de la PAM moyenne de base) sera traitée avec des bolus de liquides, de la phényléphrine 200 µg, de l'éphédrine 5 mg ou de l'épinéphrine, 5 µg, selon les besoins. L'hypertension (définie comme une augmentation > 20 % de la PAM moyenne de base) sera traitée en approfondissant l'anesthésie et en administrant des doses de nitroglycérine, 0,05 mg, ou de labétalol, 20 mg. La tachycardie (définie comme une augmentation > 20 % de la FC moyenne de base) sera traitée avec de l'esmolol, 20 mg.

Toutes les opérations seront effectuées par les mêmes chirurgiens. De l'héparine, 300 UI/kg, sera administrée pour obtenir un temps de coagulation activée > 480 secondes. Une circulation extracorporelle hypothermique standardisée sera utilisée. Le propofol Ce cible et le rémifentanil Ce seront poursuivis tout au long de la chirurgie et de la CPB sans autres ajustements en raison de la CPB en soi. Avant la séparation du CPB, tous les patients seront réchauffés à une température rectale de 36 °C et de la dobutamine, de l'épinéphrine, de la noradrénaline et de la nitroglycérine seront utilisées au besoin. L'héparine sera neutralisée avec du sulfate de protamine.

La perfusion de cisatracurium sera interrompue et la morphine 0,1 mg/kg sera administrée par voie intraveineuse après l'obtention de l'homéostasie chirurgicale. Les cibles rémifentanil Ce et propofol Ce seront arrêtées après la fermeture cutanée.

Les indices de FC, de PAM et de résistance cardiaque et vasculaire systémique seront enregistrés avant (de base) et 15 minutes après l'intubation endotrachéale, 15 minutes après l'incision cutanée, 15 minutes après la sternotomie et 15 et 45 minutes après l'arrêt de la CPB. Les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs (USI) dans un état ventilé en utilisant le mode obligatoire intermittent synchronisé ou le mode d'aide inspiratoire.

L'analgésie postopératoire sera assurée par du paracétamol intraveineux, du lornoxicam et une analgésie contrôlée par le patient (PCA), de la morphine 1 mg, avec un intervalle de verrouillage de 8 minutes et une limite maximale de 30 mg toutes les 4 heures.

Les critères d'extubation comprenaient la vigilance, un rapport de train de quatre ≥ 0,9, une respiration spontanée avec un volume courant > 5 mL/kg, des fréquences respiratoires > 10 et < 28 respirations/min, une pression inspiratoire maximale ≤ -20 cm H2O, une hémodynamique stable sans fortes doses de support inotrope ou arythmies sévères, saignements <100 mL/h, une température centrale >35,5°C, un débit urinaire >0,5 mL/kg/h, une tension artérielle en dioxyde de carbone ≤45 mmHg, une tension artérielle en oxygène > 100 mmHg, et une fraction d'oxygène inspiré <0,5. Des échantillons de sang seront prélevés avant la CPB et 3, 12, 24 et 48 heures après la CPB pour mesurer les niveaux de troponine I cardiaque.

La conscience explicite peropératoire sera évaluée le deuxième jour postopératoire en posant aux patients 3 questions simples lors d'un entretien standard : Quelle est la dernière chose dont vous vous souvenez avant de vous endormir ? Quelle est la première chose dont vous vous souvenez au réveil ? Avez-vous rêvé ou vécu d'autres expériences pendant votre sommeil ?

Un enquêteur indépendant en aveugle des groupes d'étude qui n'est pas impliqué dans la prise en charge des patients collectera les données des patients.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Une analyse de puissance a priori des données publiées a montré que le temps moyen normalement distribué jusqu'à l'extubation trachéale après rémifentanil, 7 ng/mL, était de 256 minutes (ET, 92 min). Une analyse de puissance a priori a indiqué qu'une taille d'échantillon de 23 pour chaque groupe était suffisamment grande pour détecter des changements de 35 % dans le temps jusqu'à l'extubation après l'administration de rémifentanil Ce, 7 ng/mL, avec une erreur de type I de 0,017 (0,05 /3 comparaisons possibles) et une puissance de 90%. Cette taille d'échantillon a été augmentée de 10 % pour compenser les abandons de patients au cours de l'étude.

Compte tenu de notre modification de notre protocole en 2015 pour comparer les faibles concentrations de rémifentanil Ce 1, 2 et 3 ng/ml plutôt que les 3 concentrations plus élevées considérées précédemment (2, 5 et 7 ng/ml) en raison du compromis hémodynamique significatif noté qui nécessitait une utilisation élevée d'inotropes/vasopresseurs, ce calcul de taille d'échantillon considéré précédemment ne peut plus être valide. Ainsi, nous avons recruté des cas dans une étude pilote.

Une étude pilote a montré que le temps moyen normalement distribué jusqu'à l'extubation trachéale après rémifentanil, 3 ng/mL, était de 39 minutes (ET, 14,92 min). Une analyse de puissance a priori a indiqué qu'une taille d'échantillon de 21 pour chaque groupe était suffisamment grande pour détecter une différence de 15 min dans le temps d'extubation après l'administration de rémifentanil Ce, 3 ng/mL, avec une erreur de type I de 0,017 (0,05 /3 comparaisons possibles) et une puissance de 90%. Cette taille d'échantillon a été augmentée de 10 % pour tenir compte des abandons de patients au cours de l'étude.

Analyses statistiques

Les données seront testées pour la normalité à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. L'analyse de variance à mesures répétées sera utilisée pour analyser les changements en série dans les données du patient à différents moments. Le test exact de Fisher sera utilisé pour les données catégorielles. L'analyse de variance à mesures répétées (ANOVA) sera utilisée pour les variables paramétriques continues et les différences seront corrigées par le test de Bonferroni post hoc. Le test de Kruskal-Wallis sera effectué pour les comparaisons intergroupes pour les valeurs non paramétriques et des comparaisons par paires post hoc ont été effectuées à l'aide du test t de Wilcoxon rank-sum. Les données seront exprimées sous forme de moyenne (ET), de nombre (pourcentage) ou de médiane [plage]. Une valeur p <0,05 est considérée comme représentant une signification statistique.