심장 수술을 위한 낮은 레미펜타닐 표적 제어 주입

기관 발관 시간을 단축하여 수술 후 기계 환기 기간을 줄이면 수술 후 합병증을 줄이고 환자의 결과를 개선하며 집중 치료실(ICU) 체류 시간을 단축하고 치료 비용을 줄일 수 있습니다.

고용량 오피오이드 심장마취가 통각수용성 자극에 반응하여 혈역학적 안정성과 적절한 마취 깊이를 제공하는 것으로 나타났지만, 회복 지연과 수술 후 인공호흡 지원 기간 및 (ICU 입원 기간) 연장을 유발할 수 있습니다.

약동학 기반 약물 주입 시스템인 표적 제어 주입(TCI)은 정맥 마취제의 일정한 혈중 농도를 빠르고 쉽게 변경하고 유지할 수 있습니다. 우리는 밸브 수술을 위한 프로포폴 마취의 TCI 동안 0.2에서 0.3 ng/mL의 효과 부위 농도(Ce)에서 수펜타닐의 TCI를 사용하면 임상 회복 및 발관 시간이 단축됨을 입증했습니다.

Remifentanil은 상황에 따라 반감기가 3~5분인 속효성 오피오이드 수용체 작용제로서 몇 시간 동안 주입한 후에도 마취에서 신속하게 깨어날 수 있습니다. sufentanil(0.03~0.04μg/kg/min)에 비해 프로포폴 마취 시 remifentanil(0.5~1.0μg/kg/min)을 사용하면 폐기능 회복이 향상되고 관상동맥우회술(CABG) 수술 후 입원 기간이 단축된다. ).

또한, 1.5-5.0의 Ce에서 레미펜타닐의 TCI ng/ml는 오프 펌프 CABG 동안 스트레스 반응 억제 및 심장 자율 신경계 균형 유지에 있어 정속 주입보다 더 효과적입니다. 유사하게, TCI 프로포폴 하에서 심장 수술 중 명시적 및 암묵적 기억에 대한 또 다른 연구에서 사용된 가장 낮은 remifentanil Ce는 2~4ng/ml였습니다.

반면 다른 사람들은 2~10ng/ml의 광범위한 remifentanil Ce를 사용했습니다. 그러나 7 ng/ml(0.3 ng/kg/min에 해당)의 더 높은 레미펜타닐 Ce의 사용은 0.3 ng/ml의 수펜타닐 Ce(256 (92) 대 161.9 (각각 32.9분). 이는 레미펜타닐의 유리한 고유 약동학적 특성을 배제합니다. 따라서 레미펜타닐의 낮은 목표 제어 주입을 사용하면 발관 시간을 단축하고 전체 마취 비용을 줄일 수 있습니다.

우리는 심장 수술을 위한 프로포폴 마취의 TCI 동안 낮은 레미펜타닐 표적 제어 Ce를 사용하면 기관 발관 시간을 단축할 수 있다는 가설을 세웁니다.

주제는 각각 소프트웨어에서 생성된 무작위화 코드가 포함된 순차적으로 번호가 매겨진 봉인된 불투명 봉투를 그려 세 그룹으로 무작위로 할당됩니다.

환자는 산소 포화도 측정기, 연속 ST 세그먼트 기록이 있는 5리드 심전계(리드 II 및 V5), 요골 평균 동맥 혈압(MAP) 측정, 호기말 이산화탄소 측정, 중앙 정맥 카테터 또는 폐 동맥 카테터(담당 마취과 의사의 재량에 따름), 직장 및 비인두 온도 측정. 기준선에서 가역적인 ST 분절 변화, 즉 1분 이상 지속된 ≥1mV ST 분절 함몰 또는 ≥2mV ST 분절 상승으로 정의되는 유의미한 허혈 반응. 응답 엔트로피(RE) 및 상태 엔트로피(SE)는 제조업체의 권장 사항에 따라 엔트로피 전극(핀란드 헬싱키 소재 Instrumentarium Corporation, Datex-Ohmeda Division, Datex-Ohmeda Division)을 적용하여 모니터링합니다.

환자 데이터 수집에 관여하지 않는 독립적인 마취의는 환자의 무작위화 코드에 따라 remifentanil Ce(Minto 등의 모델)를 시작하고 목표 프로포폴 및 remifentanil Ce를 적정하고 필요에 따라 혈관 작용 약물을 투여하도록 허용됩니다. 전산소화 후, 주사기 펌프가 있는 TCI 시스템(Injectomat TIVA Agilia, Fresenius Kabi, 프랑스)을 사용하여 표적 프로포폴 및 레미펜타닐 동시 주입에 의한 마취 유도.

대상 프로포폴 Ce(Schnider et al 13의 모델)는 1.0µg/mL에서 시작하여 의식을 잃을 때까지 3분마다 0.5µg/mL씩 단계적으로 적정하며 SE <50 및 RE와 SE의 차이 <10이 될 때까지 (RE-SE)가 달성됩니다. 기관 삽관을 용이하게 하기 위해 Cisatracurium, 0.2mg/kg을 투여하고 정상탄산혈증을 유지하기 위해 0.5분의 흡기 산소로 폐를 환기시킵니다. 유도에서 삽관까지의 시간이 기록됩니다.

SE <50, RE-SE 차이 <10, MAP 및 심박수를 유지하기 위해 필요에 따라 매 3분마다 프로포폴 Ce를 0.5μg/mL(범위, 1-4.5μg/mL)씩 변경하여 마취를 유지합니다. (HR) 기준 값의 ≤20%입니다. remifentanil Ce는 목표 프로포폴에도 불구하고 SE가 >50이고 RE-SE 차이가 >10이고 MAP 및 HR이 기준 값의 ≥20%인 경우 0.5ng/mL씩 최대 3단계 증가합니다. Ce >4.5µg/mL. SE가 50 미만이고 RE-SE 차이가 10 미만인 경우 프로포폴 Ce는 ≥1 µg/mL로 점진적으로 감소한 다음 무작위 Ce에 도달할 때까지 remifentanil Ce는 0.5 ng/mL로 점진적으로 감소합니다. . 파일럿 연구를 기반으로 저자는 remifentanil Ce에서 0.5-ng/mL 증분을 사용하면 유해한 자극에 대한 엔트로피 및 혈역학적 반응을 둔화시킬 것이라고 생각했습니다. 저자는 0.5 ng/mL의 4 remifentanil Ce 증가가 Ce 1-ng/mL 그룹의 주입 속도를 2 ng/mL([0.5 ng/mL x 4] + 1 ng/mL)로 두 배로 증가시킬 것으로 예상했습니다. HR 및 MAP는 적절한 마취 깊이(SE <50 및 RE-SE 차이 <10), 최적의 진통 및 니트로글리세린(0.05mg) 및 에스몰롤(20mg) 투여를 달성함으로써 기준선 값의 20% 이내로 유지됩니다. 외과적 이완을 유지하기 위해 Cisatracurium, 1 ~ 3 µg/kg/min을 사용했습니다. 모든 환자는 트라넥삼산 50mg/kg을 투여받습니다.

가벼운 마취는 SE 값 >50 및/또는 MAP 및 HR 값이 기준선보다 >20% 이상 연속적으로 3분 이상 지속되는 에피소드로 정의됩니다. 삽관, 피부 절개, 흉골 절개, 최대 흉골 확장 및 흉골 와이어 배치에 대한 가벼운 마취의 발생률이 기록됩니다.

혈역학 제어는 저자의 프로토콜에 따라 표준화됩니다. 저혈압(평균 기준선 MAP의 >20% 감소로 정의됨)은 필요에 따라 페닐에프린 200µg, 에페드린 5mg 또는 에피네프린 5µg의 볼루스로 치료됩니다. 고혈압(평균 기준선 MAP의 >20% 증가로 정의됨)은 마취를 심화하고 니트로글리세린(0.05mg) 또는 라베탈롤(20mg)을 투여하여 치료할 것입니다. 빈맥(평균 기준선 HR의 >20% 증가로 정의됨)은 에스몰롤 20mg으로 치료됩니다.

모든 수술은 동일한 외과 의사가 수행합니다. 활성화된 응고 시간 >480초를 달성하기 위해 300 IU/kg의 헤파린이 제공됩니다. 표준화된 저체온 심폐 바이패스(CPB)가 사용됩니다. 표적 프로포폴 Ce 및 레미펜타닐 Ce는 CPB 자체 때문에 추가 조정 없이 수술 및 CPB 내내 계속됩니다. CPB에서 분리되기 전에 모든 환자는 직장 온도를 36°C로 재가열하고 필요에 따라 도부타민, 에피네프린, 노르에피네프린 및 니트로글리세린을 사용합니다. 헤파린은 황산 프로타민으로 중화됩니다.

외과적 항상성이 달성된 후 cisatracurium 주입을 중단하고 모르핀 0.1 mg/kg을 정맥 주사합니다. 대상 remifentanil Ce와 propofol Ce는 피부 봉합 후 중단됩니다.

HR, MAP 및 심장 및 전신 혈관 저항 지수는 기관내 삽관 전(기준선) 및 후 15분, 피부 절개 후 15분, 흉골 절개 후 15분, CPB 중단 후 15분 및 45분에 기록됩니다. 환자는 동기화된 간헐적 필수 모드 또는 압력 지원 모드를 사용하여 환기된 상태에서 중환자실(ICU)로 이송됩니다.

수술 후 진통제는 정맥 내 파라세타몰, 로녹시캄 및 환자 조절 진통제(PCA), 모르핀 1mg에 의해 제공되며 잠금 간격은 8분, 최대 4시간 제한은 30mg입니다.

발관 기준에는 각성도, 4열 비율 ≥0.9, 일회 호흡량이 >5mL/kg인 자발 호흡, 분당 호흡수 >10 및 <28회 호흡, 최대 흡기압 ≤-20cm H2O, 안정적인 혈역학이 포함되었습니다. 고용량의 근수축 보조 또는 심한 부정맥이 없는 경우, 출혈 <100mL/h, 심부 체온 >35.5°C, 소변 배출량 >0.5mL/kg/h, 동맥 이산화탄소 분압 ≤45mmHg, 동맥 산소 분압 > 100mmHg, 흡기 산소 분율 <0.5. 심장 트로포닌 I 수치를 측정하기 위해 CPB 전과 CPB 후 3, 12, 24, 48시간에 혈액 샘플을 채취합니다.

수술 중 명시적 인식은 수술 후 이틀째에 표준 인터뷰에서 환자에게 3가지 간단한 질문을 함으로써 평가됩니다. 잠들기 전에 기억나는 마지막 일은 무엇이었습니까? 잠에서 깨어났을 때 가장 먼저 기억나는 일은 무엇입니까? 잠자는 동안 꿈을 꾸거나 다른 경험을 했습니까?

환자 관리에 관여하지 않는 연구 그룹에 눈이 먼 독립 조사자가 환자 데이터를 수집합니다.

샘플 크기 계산:

게시된 데이터의 선험적 검정력 분석에서는 remifentanil(7ng/mL) 후 기관 발관까지 정규 분포된 평균 평균 시간이 256분(SD, 92분)인 것으로 나타났습니다. 선험적 검정력 분석은 각 그룹에 대한 23개의 표본 크기가 0.017(0.05 /3 가능한 비교) 및 90%의 검정력. 이 샘플 크기는 연구 중 탈락한 환자를 보상하기 위해 10% 증가했습니다.

2015년 프로토콜을 수정하여 이전에 고려된 3가지 높은 농도(2, 5 및 7 ng/ml)보다 낮은 remifentanil Ce 1, 2 및 3 ng/ml를 비교하기 위해 수정한 점을 고려하여 유의한 혈역학적 손상으로 인해 inotropes/vasopressors의 높은 사용을 요구하는, 이전에 고려된 이 샘플 크기 계산은 더 이상 유효할 수 없습니다. 따라서 파일럿 연구에서 사례를 모집했습니다.

파일럿 연구에서는 remifentanil 3 ng/mL 후 기관 발관까지 정규 분포된 평균 평균 시간이 39분(SD, 14.92분)인 것으로 나타났습니다. 선험적 전력 분석은 각 그룹에 대한 21개의 샘플 크기가 remifentanil Ce, 3 ng/mL 투여 후 발관 시간의 15분 차이를 감지할 수 있을 만큼 충분히 컸으며 제1종 오류는 0.017(0.05 /3 가능한 비교) 및 90%의 검정력. 이 샘플 크기는 연구 중 탈락한 환자를 설명하기 위해 10% 증가했습니다.

통계 분석

데이터는 Kolmogorov-Smirnov 테스트를 사용하여 정규성에 대해 테스트됩니다. 분산의 반복 측정 분석은 서로 다른 시간에 환자 데이터의 일련의 변화를 분석하는 데 사용됩니다. Fisher 정확 검정은 범주형 데이터에 사용됩니다. 분산의 반복 측정 분석(ANOVA)은 연속 파라메트릭 변수에 사용되며 차이는 사후 Bonferroni 테스트로 수정됩니다. Kruskal-Wallis 테스트는 비모수 값에 대한 그룹 간 비교를 위해 수행되며 사후 쌍별 비교는 Wilcoxon 순위 합계 t 테스트를 사용하여 수행되었습니다. 데이터는 평균(SD), 숫자(백분율) 또는 중앙값[범위]으로 표현됩니다. p 값 <0.05는 통계적 유의성을 나타내는 것으로 간주됩니다.