Matala remifentaniili kohdekontrolloidut infuusiot sydänkirurgiaan

Henkitorven ekstubaatioon kuluvan ajan lyhentäminen ja siten leikkauksen jälkeisen mekaanisen ventilaation keston lyhentäminen voisi vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, parantaa potilaiden hoitotulosta, lyhentää tehohoitoyksikön (ICU) oleskelua ja vähentää hoidon kustannuksia.

Vaikka suuriannoksisen opioidi-sydänanestesian on osoitettu antavan hemodynaamisen vakauden ja riittävän anestesian syvyyden vasteena nosiseptiiviseen stimulaatioon, se voi viivästyttää toipumista ja pidentää leikkauksen jälkeisen ventilaation kestoa ja (ICU:n oleskelun kesto.

Farmakokinetiikkaan perustuvilla lääkeinfuusiojärjestelmillä, kohdekontrolloidulla infuusiolla (TCI), voidaan nopeasti ja helposti mahdollistaa suonensisäisten anestesialääkkeiden muuttaminen ja jatkuvan veren pitoisuuden ylläpitäminen. Osoitimme, että sufentaniilin TCI:n käyttö vaikutuskohdan pitoisuuksilla (Ce) 0,2 - 0,3 ng/ml propofolianestesian TCI:n aikana läppäkirurgiassa lyhensi kliiniseen toipumiseen ja ekstubaatioon kuluvaa aikaa.

Remifentaniili, lyhytvaikutteinen opioidireseptoriagonisti, jonka kontekstikohtainen puoliintumisaika on 3–5 minuuttia, mikä mahdollistaa nopean poistumisen anestesiasta jopa usean tunnin infuusion jälkeen. Verrattuna sufentaniiliin (0,03–0,04 µg/kg/min), remifentaniilin (0,5–1,0 µg/kg/min) käyttö propofoli-anestesian aikana paransi keuhkojen toiminnan palautumista ja lyhensi leikkauksen jälkeistä sairaalahoitoa sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen. ).

Lisäksi remifentaniilin TCI Ce:ssä 1,5-5,0 ng/ml on tehokkaampi kuin vakionopeuksinen infuusio stressivasteen estämisessä ja sydämen autonomisen hermoston tasapainon ylläpitämisessä pumpun ulkopuolisen CABG:n aikana. Samoin pienin remifentaniili Ce, jota käytettiin toisessa eksplisiittistä ja implisiittistä muistia koskevassa tutkimuksessa TCI-propofolilla tehdyn sydänleikkauksen aikana, oli 2-4 ng/ml.

Toiset taas käyttivät laajaa remifentaniili Ce:tä 2 - 10 ng/ml. Suuremman remifentaniili Ce:n 7 ng/ml (vastaa 0,3 ng/kg/min) käyttö liittyi kuitenkin pidempään ekstubaatioon kuin sufentaniili Ce 0,3 ng/ml (256 (92) vs. 161,9). (32,9) min). Tämä sulkee pois remifentaniilin suotuisat ainutlaatuiset farmakokineettiset ominaisuudet. Näin ollen remifentaniilin matalakohde-kontrolloitujen infuusioiden käyttö voisi mahdollistaa nopeamman ekstubaatioajan ja vähentää anestesia-aineiden kokonaiskustannuksia.

Oletamme, että alhaisen remifentanilin kohdekontrolloidun Ce:n käyttö sydänkirurgian propofoli-anestesian TCI:n aikana voisi lyhentää henkitorven ekstubaatioon kuluvaa aikaa.

Koehenkilöt jaetaan satunnaisesti kolmeen ryhmään piirtämällä peräkkäin numeroidut suljetut läpinäkymättömät kirjekuoret, joista jokainen sisälsi ohjelmiston luoman satunnaiskoodin.

Potilaita seurataan pulssioksimetrillä, 5-kytkentäisellä elektrokardiografilla (johdot II ja V5) jatkuvalla ST-segmentin tallennuksella, säteittäisen valtimoverenpaineen (MAP) mittauksilla, hengityksen lopun hiilidioksidimittauksilla, keskuslaskimokatetrilla tai keuhkoputkilla. valtimokatetri (hoitajan anestesialääkärin harkinnan mukaan) sekä peräsuolen ja nenänielun lämpötilamittaukset. Merkittävät iskeemiset vasteet, jotka määritellään palautuviksi ST-segmentin muutoksiksi lähtötilanteesta, nimittäin ≥1 mV ST-segmentin lasku tai ≥2 mV ST-segmentin nousu, joka kesti ≥1 minuutin. Vasteentropiaa (RE) ja tilaentropiaa (SE) seurataan entropiaelektrodeilla (Datex-Ohmeda-divisioona, Instrumentarium Oyj, Helsinki) valmistajan suositusten mukaisesti.

Riippumaton anestesiologi, joka ei ole mukana potilastietojen keräämisessä, aloittaa remifentaniili Ce:n (Minton et al. malli) potilaan satunnaistuskoodin mukaisesti ja saa titrata kohdepropofolia ja remifentaniili Ce:tä sekä antaa vasoaktiivisia lääkkeitä tarpeen mukaan. Esihapetuksen jälkeen anestesian induktio samanaikaisilla kohdepropofoli- ja remifentaniili-infuusioilla käyttämällä TCI-järjestelmää ruiskupumpuilla (Injectomat TIVA Agilia, Fresenius Kabi, Ranska).

Kohdepropofoli Ce (Schnider et al 13:n malli) aloitetaan annoksella 1,0 µg/ml ja titrataan vaiheittain 0,5 µg/ml joka 3. minuutti tajunnan menetykseen asti ja kunnes SE <50 ja ero <10 RE:n ja SE:n välillä. (RE-SE) saavutetaan. Sisatrakuriumia, 0,2 mg/kg, annetaan henkitorven intuboinnin helpottamiseksi, ja keuhkot tuuletetaan 0,5:n hengitetyn hapen fraktiolla normokapnian ylläpitämiseksi. Aika induktiosta intubaatioon kirjataan.

Anestesia ylläpidetään vaihtamalla propofoli Ce 0,5 µg/ml (alue, 1-4,5 µg/ml) 3 minuutin välein tarpeen mukaan SE < 50, RE-SE ero < 10 ja MAP ja syke. (HR), jotka ovat ≤20 % perusarvoista. Remifentaniili Ce:tä nostetaan enintään kolmella 0,5 ng/ml:n lisäyksellä, kun SE on >50, RE-SE-ero on >10 ja MAP ja HR ovat ≥ 20 % perusarvoista huolimatta tavoitepropofolista. Ce > 4,5 ug/ml. Kun SE on <50 ja RE-SE-ero on <10, propofoli Ce laskee asteittain arvoon ≥1 µg/ml, jota seuraa asteittainen remifentaniili Ce:n lasku 0,5 ng/ml, kunnes satunnaistettu Ce saavutetaan. . Pilottitutkimuksemme perusteella kirjoittajat katsoivat, että remifentaniili Ce:n lisäys 0,5 ng/ml vähentäisi entropiaa ja hemodynaamisia vasteita haitallisiin ärsykkeisiin. Kirjoittajat odottivat, että 4 remifentaniili Ce:n lisäystä 0,5 ng/ml kaksinkertaistaisi infuusionopeuden Ce 1-ng/ml -ryhmässä 2 ng/ml:aan ([0,5 ng/ml x 4] + 1 ng/ml). HR- ja MAP-arvot pysyvät 20 %:n sisällä perusarvoista, kun saavutetaan riittävä anestesian syvyys (SE <50 ja RE-SE ero <10), optimaalinen kivunlievitys ja annetaan nitroglyseriiniä 0,05 mg ja esmololia 20 mg. Sisatrakuriumia, 1-3 µg/kg/min, käytettiin ylläpitämään kirurgista rentoutumista. Kaikki potilaat saavat traneksaamihappoa, 50 mg/kg.

Kevyt anestesia määritellään jaksoksi, jossa SE-arvot >50 ja/tai MAP- ja HR-arvot >20 % perustason yläpuolella ja jotka kestivät >3 peräkkäistä minuuttia. Kevyen anestesian ilmaantuvuus vasteena intubaatioon, ihon viiltoon, sternotomiaan, maksimaaliseen rintalastan leviämiseen ja rintalastan langan asettamiseen kirjataan.

Hemodynaaminen ohjaus standardoidaan tekijöiden protokollan mukaisesti. Hypotensiota (määritelty >20 %:n laskuna keskimääräisessä MAP:n lähtötasossa) hoidetaan tarvittaessa nesteboluksilla, 200 µg fenyyliefriinillä, 5 mg efedriinillä tai 5 µg epinefriinillä. Hypertensio (määritelty >20 %:n nousuksi keskimääräisessä MAP-lähtötilanteessa) hoidetaan syventämällä anestesiaa ja antamalla annoksia nitroglyseriiniä 0,05 mg tai labetalolia 20 mg. Takykardiaa (määritelty >20 %:n nousuna keskimääräisessä lähtötilanteessa) hoidetaan esmololilla, 20 mg.

Kaikki leikkaukset tekevät samat kirurgit. Hepariinia, 300 IU/kg, annetaan aktivoidun hyytymisajan saavuttamiseksi > 480 sekuntia. Käytetään standardoitua hypotermistä kardiopulmonaalista ohitusta (CPB). Kohdepropofoli Ce:tä ja remifentaniili Ce:tä jatketaan koko leikkauksen ja CPB:n ajan ilman muita säätöjä CPB:n vuoksi sinänsä. Ennen CPB:stä erottamista kaikki potilaat lämmitetään peräsuolen lämpötilaan 36 °C ja dobutamiinia, epinefriiniä, norepinefriiniä ja nitroglyseriiniä käytetään tarpeen mukaan. Hepariini neutraloidaan protamiinisulfaatilla.

Sisatrakuriuminfuusio lopetetaan ja morfiinia 0,1 mg/kg annetaan laskimoon, kun kirurginen homeostaasi on saavutettu. Kohde-remifentaniili Ce ja propofol Ce lopetetaan ihon sulkemisen jälkeen.

HR-, MAP- ja sydämen ja systeemisen verisuonten vastusindeksit tallennetaan ennen (perusviiva) ja 15 minuuttia endotrakeaalisen intuboinnin jälkeen, 15 minuuttia ihon viillon jälkeen, 15 minuuttia sterotomian jälkeen ja 15 ja 45 minuuttia CPB:n lopettamisen jälkeen. Potilaat siirretään teho-osastolle (ICU) ventiloidussa tilassa käyttäen synkronoitua ajoittaista pakollista tilaa tai painetukitilaa.

Leikkauksen jälkeinen analgesia saadaan aikaan suonensisäisellä parasetamolilla, lornoksikaamilla ja potilaskontrolloidulla analgesialla (PCA), morfiinilla 1 mg, sulkuvälillä 8 minuuttia ja 4 tunnin enimmäisannoksella 30 mg.

Ekstubaatiokriteerit sisälsivät vireyden, neljän sarjan suhde ≥0,9, spontaani hengitys hengityksen tilavuudella >5 ml/kg, hengitystiheydet >10 ja <28 hengitystä/min, maksimihengityspaine ≤-20 cm H2O, vakaa hemodynamiikka ilman suuria inotrooppisen tuen annoksia tai vakavia rytmihäiriöitä, verenvuoto <100 ml/h, sisälämpötila >35,5°C, virtsan eritys >0,5 ml/kg/h, valtimoiden hiilidioksidipaine ≤45 mmHg, valtimon happipaine > 100 mmHg ja osa sisäänhengitetystä hapesta <0,5. Verinäytteet otetaan ennen CPB:tä ja 3, 12, 24 ja 48 tuntia CPB:n jälkeen sydämen troponiini I -tasojen mittaamiseksi.

Intraoperatiivista selkeää tietoisuutta arvioidaan toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä kysymällä potilailta 3 yksinkertaista kysymystä tavallisessa haastattelussa: Mikä oli viimeinen asia, jonka muistat tapahtuneen ennen nukkumaanmenoa? Mikä on ensimmäinen asia, jonka muistat tapahtuneen herätessäsi? Oletko nähnyt unta tai kokenut muita kokemuksia nukkuessasi?

Tutkimusryhmille sokeutunut riippumaton tutkija, joka ei ole mukana potilaiden hoidossa, kerää potilastiedot.

Näytteen kokolaskenta:

Julkaistujen tietojen a priori tehoanalyysi osoitti, että normaalisti jakautunut keskimääräinen aika henkitorven ekstubaatioon remifentaniilin jälkeen, 7 ng/ml, oli 256 minuuttia (SD, 92 min). A priori tehoanalyysi osoitti, että kunkin ryhmän 23 um:n näytekoko oli riittävän suuri havaitsemaan 35 %:n muutokset ekstubaatioon kuluvassa ajassa remifentaniili Ce:n, 7 ng/ml, antamisen jälkeen tyypin I virheellä 0,017 (0,05). /3 mahdollista vertailua) ja 90 %:n teho. Tätä otoskokoa suurennettiin 10 % potilaiden keskeyttämisen kompensoimiseksi tutkimuksen aikana.

Koska muutimme vuoden 2015 pöytäkirjaamme vertaamalla remifentaniilin alhaisia ​​Ce 1, 2 ja 3 ng/ml -pitoisuuksia aiemmin harkittujen kolmen korkeamman pitoisuuden (2, 5 ja 7 ng/ml) sijaan, koska havaittiin merkittävä hemodynaaminen kompromissi. joka vaati inotrooppien/vasopressorien runsasta käyttöä, tämä aiemmin harkittu näytekoon laskenta ei voi enää olla pätevä. Siksi rekrytoimme tapauksia pilottitutkimukseen.

Pilottitutkimus osoitti, että normaalisti jakautunut keskimääräinen aika henkitorven ekstubaatioon remifentaniilin, 3 ng/ml, jälkeen oli 39 minuuttia (SD, 14,92 min). A priori tehoanalyysi osoitti, että kunkin ryhmän 21 um:n näytekoko oli riittävän suuri havaitsemaan 15 minuutin eron ekstubaatioon kuluvassa ajassa remifentaniili Ce:n, 3 ng/ml, antamisen jälkeen tyypin I virheellä 0,017 (0,05). /3 mahdollista vertailua) ja 90 %:n teho. Tätä otoskokoa kasvatettiin 10 %, jotta otettaisiin huomioon potilaiden keskeyttäminen tutkimuksen aikana.

Tilastollinen analyysi

Aineiston normaalisuus testataan Kolmogorov-Smirnov-testillä. Toistuvien mittausten varianssianalyysiä käytetään analysoimaan potilastietojen sarjamuutoksia eri aikoina. Fisherin tarkkaa testiä käytetään kategorisille tiedoille. Jatkuville parametrimuuttujille käytetään toistuvien mittausten varianssianalyysiä (ANOVA) ja erot korjataan post hoc Bonferroni -testillä. Kruskal-Wallis-testi suoritetaan ei-parametristen arvojen ryhmien välisiä vertailuja varten, ja post hoc -parivertailut suoritettiin käyttämällä Wilcoxonin rank-sum t -testiä. Tiedot ilmaistaan ​​keskiarvoina (SD), numeroina (prosentti) tai mediaanina [alue]. P-arvon <0,05 katsotaan edustavan tilastollista merkitsevyyttä.