ECR méropénème contre pipéracilline-tazobactam pour le traitement définitif des BSI dues à la ceftriaxone Escherichia Coli non sensible et Klebsiella spp. (MERINO)

Escherichia coli et Klebsiella spp. sont des causes fréquentes de bactériémie et peuvent acquérir des gènes codant pour des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) ou des bêta-lactamases AmpC (1). Les producteurs de BLSE ou d'AmpC sont généralement résistants aux céphalosporines de troisième génération telles que la ceftriaxone, mais sensibles aux carbapénèmes (1). Des études observationnelles ont été réalisées pour évaluer les choix d'antibiotiques pour les producteurs de BLSE (2-9). Dans aucune étude, le résultat du traitement des infections graves pour les producteurs de BLSE n'a été significativement dépassé par les carbapénèmes (2-9).

Malgré les avantages potentiels des carbapénèmes pour le traitement des organismes non sensibles à la ceftriaxone, l'utilisation généralisée des carbapénèmes peut entraîner une pression de sélection conduisant à des organismes résistants aux carbapénèmes. Il s'agit d'un enjeu important puisque les organismes résistants aux carbapénèmes sont traités avec des antibiotiques de "dernière intention" comme la colistine. Certains nouveaux antibiotiques bêta-lactamines et inhibiteurs de bêta-lactamases, qui sont actifs contre les BLSE, AmpC et certains organismes producteurs de carbapénèmases, sont en développement clinique avancé (10). Cependant, ces antibiotiques sont susceptibles d'être coûteux et il vaut mieux les réserver pour les infections où il n'y a pas d'alternative. Par conséquent, nous voyons un besoin d'établir l'efficacité d'une alternative générique aux carbapénèmes pour les infections graves.

La sensibilité des producteurs de BLSE et des producteurs d'AmpC à la pipéracilline/tazobactam est moins prévisible que celle des carbapénèmes. Par définition, les BLSE sont inhibées par les inhibiteurs de bêta-lactamase comme le tazobactam (1). Cependant, E. coli ou Klebsiella peuvent produire plusieurs types de bêta-lactamases dont certaines sont résistantes à l'inhibition par le tazobactam. De plus, dans certains cas, la perte de protéines de la membrane externe peut contribuer à la résistance au tazobactam. Par définition, AmpC n'est pas inhibé par les inhibiteurs de bêta-lactamase tels que le tazobactam. Cependant, malgré ces limitations, environ 50 % ou plus des E. coli ou Klebsiellae non sensibles à la ceftriaxone restent sensibles in vitro à la pipéracilline/tazobactam (1).

Aucun essai contrôlé randomisé n'a encore été réalisé comparant différentes options de traitement pour les entérobactéries résistantes à la ceftriaxone. La plus grande étude observationnelle avec une analyse par résultat de traitement a été publiée en février 2012 par Rodriguez-Bano et ses collègues (9). Ils ont effectué une analyse post-hoc de six cohortes publiées de patients atteints de bactériémie due à E. coli producteur de BLSE. Deux cohortes non mutuellement exclusives (thérapie empirique et thérapie définitive) ont été construites et analysées séparément. Dans les deux cohortes, les carbapénèmes n'étaient pas supérieurs aux combinaisons bêta-lactamines/inhibiteurs de bêta-lactamase (BLBLIC). Plus précisément, dans la cohorte de traitement définitif, les taux de mortalité à 30 jours n'étaient pas significativement différents - 9,3 % pour ceux qui ont reçu un BLBLIC et 16,7 % pour ceux qui ont reçu un carbapénème (p>0,20) (9).