RCT Meropenem vs Piperacillin-Tazobactam til endelig behandling af BSI'er på grund af Ceftriaxon ikke-følsomme Escherichia Coli og Klebsiella Spp. (MERINO)

Escherichia coli og Klebsiella spp. er almindelige årsager til bakteriæmi og kan erhverve gener, der koder for udvidede spektrum beta-lactamaser (ESBL'er) eller AmpC beta-lactamaser (1). ESBL- eller AmpC-producenter er typisk resistente over for tredje generations cephalosporiner såsom ceftriaxon, men modtagelige over for carbapenemer (1). Der er udført observationsstudier, der evaluerer antibiotikavalg for ESBL-producenter (2-9). I ingen undersøgelse er resultatet af behandling for alvorlige infektioner for ESBL-producenter blevet signifikant overgået af carbapenemer (2-9).

På trods af de potentielle fordele ved carbapenemer til behandling af ceftriaxon ikke-modtagelige organismer, kan udbredt brug af carbapenemer forårsage selektionstryk, der fører til carbapenem-resistente organismer. Dette er et væsentligt problem, da carbapenem-resistente organismer behandles med "sidste linje" antibiotika såsom colistin. Nogle nye beta-lactam-antibiotika og beta-lactamase-hæmmere, som er aktive mod ESBL, AmpC og nogle carbapenemase-producerende organismer, er i fremskreden klinisk udvikling (10). Imidlertid vil disse antibiotika sandsynligvis være dyre og kan bedst holdes i reserve for infektioner, hvor der ikke er alternativer. Derfor ser vi et behov for at fastslå effektiviteten af ​​et generisk tilgængeligt alternativ til carbapenemer til alvorlige infektioner.

ESBL-producenters og AmpC-producenters modtagelighed for piperacillin/tazobactam er mindre forudsigelig end carbapenemers. ESBL'er hæmmes pr. definition af beta-lactamasehæmmere såsom tazobactam (1). Imidlertid kan E. coli eller Klebsiella producere flere beta-lactamase-typer, hvoraf nogle er resistente over for inhibering af tazobactam. Derudover kan tab af ydre membranprotein i nogle tilfælde bidrage til resistens over for tazobactam. Per definition hæmmes AmpC ikke af beta-lactamasehæmmere såsom tazobactam. På trods af disse begrænsninger forbliver ca. 50 % eller mere af ceftriaxon ikke-følsomme E. coli eller Klebsiellae følsomme in vitro for piperacillin/tazobactam (1).

Der er endnu ikke udført randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner forskellige behandlingsmuligheder for ceftriaxon-resistente Enterobacteriaceae. Det største observationsstudie med en analyse efter behandlingsresultat blev offentliggjort i februar 2012 af Rodriguez-Bano og kolleger (9). De udførte en post-hoc analyse af seks publicerede kohorter af patienter med bakteriæmi på grund af ESBL-producerende E. coli. To ikke-gensidigt eksklusive kohorter (empirisk terapi og definitiv terapi) blev konstrueret og analyseret separat. I begge kohorter var carbapenemer ikke bedre end beta-lactam/beta-lactamase-hæmmerkombinationer (BLBLIC). Specifikt i den definitive terapikohorte var dødeligheden efter 30 dage ikke signifikant forskellige - 9,3 % for dem, der fik en BLBLIC og 16,7 % for dem, der fik en carbapenem (p>0,20) (9).