RCT Meropenem vs. Piperacillin-Tazobactam zur endgültigen Behandlung von BSIs aufgrund von Ceftriaxon Nicht empfindlichen Escherichia Coli und Klebsiella Spp. (MERINO)

Escherichia coli und Klebsiella spp. sind häufige Ursachen für Bakteriämie und können Gene erwerben, die Beta-Laktamasen mit erweitertem Spektrum (ESBLs) oder AmpC-Beta-Laktamasen kodieren (1). ESBL- oder AmpC-Produzenten sind typischerweise resistent gegen Cephalosporine der dritten Generation wie Ceftriaxon, aber anfällig für Carbapeneme (1). Beobachtungsstudien wurden durchgeführt, um die Auswahl von Antibiotika für ESBL-Hersteller zu bewerten (2-9). In keiner Studie wurde das Ergebnis der Behandlung schwerer Infektionen bei ESBL-Erzeugern durch Carbapeneme signifikant übertroffen (2-9).

Trotz der potenziellen Vorteile von Carbapenemen für die Behandlung von Ceftriaxon-unempfindlichen Organismen kann die weit verbreitete Verwendung von Carbapenemen einen Selektionsdruck verursachen, der zu Carbapenem-resistenten Organismen führt. Dies ist ein bedeutendes Problem, da Carbapenem-resistente Organismen mit "Last-Line"-Antibiotika wie Colistin behandelt werden. Einige neue Beta-Lactam-Antibiotika und Beta-Lactamase-Inhibitoren, die gegen ESBL, AmpC und einige Carbapenemase-produzierende Organismen wirksam sind, befinden sich in der fortgeschrittenen klinischen Entwicklung (10). Diese Antibiotika sind jedoch wahrscheinlich teuer und sollten am besten für Infektionen reserviert werden, bei denen es keine Alternativen gibt. Daher sehen wir die Notwendigkeit, die Wirksamkeit einer generisch erhältlichen Alternative zu Carbapenemen bei schweren Infektionen nachzuweisen.

Die Empfindlichkeit von ESBL-Produzenten und AmpC-Produzenten gegenüber Piperacillin/Tazobactam ist weniger vorhersehbar als die von Carbapenemen. Per Definition werden ESBLs durch Beta-Lactamase-Inhibitoren wie Tazobactam gehemmt (1). E. coli oder Klebsiella können jedoch mehrere Beta-Lactamase-Typen produzieren, von denen einige gegen die Hemmung durch Tazobactam resistent sind. Darüber hinaus kann in einigen Fällen der Proteinverlust der äußeren Membran zur Tazobactam-Resistenz beitragen. Per Definition wird AmpC nicht durch Beta-Lactamase-Inhibitoren wie Tazobactam gehemmt. Trotz dieser Einschränkungen bleiben jedoch etwa 50 % oder mehr der Ceftriaxon-unempfindlichen E. coli oder Klebsiellae in vitro empfindlich gegenüber Piperacillin/Tazobactam (1).

Es wurden noch keine randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, in denen verschiedene Behandlungsoptionen für Ceftriaxon-resistente Enterobacteriaceae verglichen wurden. Die größte Beobachtungsstudie mit einer Analyse nach Behandlungsergebnis wurde im Februar 2012 von Rodriguez-Bano und Kollegen veröffentlicht (9). Sie führten eine Post-hoc-Analyse von sechs veröffentlichten Kohorten von Patienten mit Bakteriämie aufgrund von ESBL-produzierenden E. coli durch. Zwei sich nicht gegenseitig ausschließende Kohorten (empirische Therapie und definitive Therapie) wurden konstruiert und separat analysiert. In beiden Kohorten waren Carbapeneme Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen (BLBLIC) nicht überlegen. Insbesondere in der definitiven Therapiekohorte waren die Sterblichkeitsraten nach 30 Tagen nicht signifikant unterschiedlich – 9,3 % für diejenigen, die ein BLBLIC erhielten, und 16,7 % für diejenigen, die ein Carbapenem erhielten (p > 0,20). (9).