RCT Meropenem vs Piperacillin-Tazobactam dla definitywnego leczenia BSI wywołanych ceftriaksonem Niewrażliwe Escherichia Coli i Klebsiella Spp. (MERINO)

Escherichia coli i Klebsiella spp. są częstymi przyczynami bakteriemii i mogą nabywać geny kodujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL) lub beta-laktamazy AmpC (1). Producenci ESBL lub AmpC są zwykle oporni na cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak ceftriakson, ale wrażliwi na karbapenemy (1). Przeprowadzono badania obserwacyjne oceniające wybór antybiotyków dla producentów ESBL (2-9). W żadnym badaniu wyniki leczenia poważnych infekcji u producentów ESBL nie zostały znacząco przewyższone przez karbapenemy (2-9).

Pomimo potencjalnych zalet karbapenemów w leczeniu organizmów niewrażliwych na ceftriakson, powszechne stosowanie karbapenemów może powodować presję selekcyjną prowadzącą do organizmów opornych na karbapenemy. Jest to istotny problem, ponieważ organizmy oporne na karbapenemy są leczone antybiotykami „ostatniego rzutu”, takimi jak kolistyna. Niektóre nowe antybiotyki beta-laktamowe i inhibitory beta-laktamazy, które są aktywne przeciwko ESBL, AmpC i niektórym organizmom wytwarzającym karbapenemazy, znajdują się w zaawansowanych badaniach klinicznych (10). Jednak te antybiotyki prawdopodobnie będą drogie i najlepiej trzymać je w rezerwie na infekcje, dla których nie ma alternatywy. Dlatego widzimy potrzebę ustalenia skuteczności ogólnie dostępnej alternatywy dla karbapenemów w przypadku poważnych infekcji.

Wrażliwość producentów ESBL i AmpC na piperacylinę z tazobaktamem jest mniej przewidywalna niż w przypadku karbapenemów. Z definicji ESBL są hamowane przez inhibitory beta-laktamazy, takie jak tazobaktam (1). Jednak E. coli lub Klebsiella mogą wytwarzać wiele rodzajów beta-laktamaz, z których niektóre są oporne na hamowanie przez tazobaktam. Ponadto w niektórych przypadkach utrata białka błony zewnętrznej może przyczynić się do oporności na tazobaktam. Z definicji AmpC nie jest hamowany przez inhibitory beta-laktamazy, takie jak tazobaktam. Jednak pomimo tych ograniczeń, około 50% lub więcej niewrażliwych na ceftriakson E. coli lub Klebsiellae pozostaje wrażliwych in vitro na piperacylinę z tazobaktamem (1).

Nie przeprowadzono jeszcze żadnych randomizowanych kontrolowanych badań porównujących różne opcje leczenia Enterobacteriaceae opornych na ceftriakson. Największe badanie obserwacyjne z analizą wyników leczenia zostało opublikowane w lutym 2012 roku przez Rodrigueza-Bano i współpracowników (9). Przeprowadzili analizę post-hoc sześciu opublikowanych kohort pacjentów z bakteriemią wywołaną przez bakterie E. coli wytwarzające ESBL. Dwie wzajemnie wykluczające się kohorty (terapia empiryczna i terapia ostateczna) zostały skonstruowane i przeanalizowane oddzielnie. W obu kohortach karbapenemy nie przewyższały kombinacji beta-laktamu/inhibitora beta-laktamazy (BLBLIC). Konkretnie, w kohorcie ostatecznej terapii, śmiertelność po 30 dniach nie różniła się istotnie – 9,3% dla tych, którzy otrzymali BLBLIC i 16,7% dla tych, którzy otrzymali karbapenem (p>0,20) (9).