Une approche de gestion antifongique basée sur le BD-Glucan pour la candidose invasive

Objectif principal :

Notre objectif est d'établir si une stratégie basée sur l'évaluation du bêta-d-glucane (BG) pourrait permettre de réduire la consommation d'antifongiques chez les patients souffrant d'une maladie abdominale sévère développant un sepsis sévère et un choc septique sans aucun impact sur les résultats. Objectifs secondaires i) Évaluer l'exactitude de BG dans le diagnostic de candidose invasive (CI) chez les patients gravement malades présentant une maladie abdominale sévère qui développent une septicémie sévère ou un choc septique.

ii) Décrire les changements au fil du temps de la valeur de glycémie en fonction de l'état de colonisation, de l'infection ou d'aucun des événements susmentionnés.

Matériel et méthodes Conception de l'étude : un essai multicentrique, ouvert et randomisé Population : tous les patients présentant une affection abdominale sévère qui développent une septicémie sévère ou un choc septique.

1. Critères d'intégration :

   1. patients adultes (≥ 18 ans) ;
   2. consentement éclairé signé avant l'intervention chirurgicale ;
   3. sepsis sévère ou choc septique ;
   4. au moins une des affections suivantes : i) péritonite postopératoire, ii) perforation gastro-intestinale récurrente, iii) troubles hépatobiliaires et/ou pancréatiques postopératoires, y compris pancréatite nécrosante, iv) abcès intra-abdominal postopératoire, et v) anastomose fuir.
2. Critères d'exclusion a. diagnostic de candidose avant l'inscription b. exposition au cours des 30 derniers jours à un traitement antifongique ou diagnostic d'infection fongique invasive ; c. grossesse ou allaitement; d. antécédents d'allergie à l'un des médicaments antifongiques ; e. conditions d'immunosuppression majeures, notamment : i. neutropénie (<0,5 × 109 neutrophiles/L [<500 neutrophiles/mm3] pendant >10 jours), ii. réception d'une allogreffe de cellules souches ou d'une greffe d'organe solide, iii. immunodéficience sévère héréditaire (telle qu'une maladie granulomateuse chronique ou une immunodéficience combinée sévère), iv. Infection par le VIH avec un nombre de lymphocytes T CD4+ < 200/mmc. f. patients avec un mauvais pronostic ou incapables de signer un consentement éclairé.

Procédures Procédures de pré-randomisation

Au moment de l'inscription du patient (dans les 24 heures suivant le début d'un sepsis/choc septique sévère), un bilan diagnostique standardisé doit être réalisé comprenant au moins :

i) deux séries d'hémocultures ; ii) 5 cultures de surveillance (écouvillon rectal, culture d'urine, écouvillon pharyngé, écouvillon axillaire, écouvillon inguinal).

iii) en cas de réintervention ou de drainage percutané : coloration de Gram et culture de prélèvements intra-abdominaux ; iv) détermination de la glycémie. Un traitement empirique antibiotique et antifongique doit être débuté immédiatement après le prélèvement d'échantillons microbiologiques conformément à une norme de soins prédéfinie (voir annexe 1). Une fois ces procédures terminées, les patients procéderont à la randomisation.

Randomisation Le patient éligible à l'étude après le début du traitement antifongique sera randomisé 1 : 1 pour recevoir (Groupe A) une stratégie de désescalade basée sur la glycémie ou (Groupe B) un traitement antifongique basé sur la décision du prestataire de soins.

Dans les deux groupes, si les cultures donnent une candidose invasive (voir ci-dessous), le patient sera pris en charge conformément aux directives et exclu de l'analyse selon le protocole.

Dans les deux groupes, la détermination de la glycémie sera répétée aux jours +3, +6 et +10 après le début du traitement antifongique.

La randomisation sera effectuée en fournissant des enveloppes fermées aux centres participants immédiatement avant le début de l'étude.