Réduction de la dose d'adalimumab visant une faible concentration sérique avec contrôle de l'activité de la maladie (ADDORA-low)

Les agents biologiques sont fréquemment prescrits pour optimiser la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Afin d'éviter la destruction des articulations, il est nécessaire de maintenir une rémission ou une faible activité de la maladie. Jusqu'à présent, les cliniciens avaient l'habitude de poursuivre le schéma thérapeutique initial pour maintenir la rémission ou une faible activité de la maladie. Étant donné que la thérapie biologique est coûteuse et qu'elle est associée à la charge du patient en tant que risque dose-dépendant d'infections graves, plusieurs études ont été réalisées pour montrer qu'une grande proportion de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec une faible activité stable de la maladie peuvent réduire leur dose sans rechute de la maladie. De plus les dernières recommandations européennes et américaines posent de réduire la posologie ou d'arrêter les bDMARDs en cas de rémission persistante ou de faible activité de la maladie. Pourtant, il n'y a pas de recommandations sur la façon dont cela devrait être effectué.

Actuellement, la plupart des cliniciens utilisent le score d'activité de la maladie dans 28 articulations (DAS28) et l'indice d'activité de la maladie clinique (CDAI) pour surveiller les stratégies de réduction de dose. Bien que la réduction de dose guidée par l'activité de la maladie soit sûre et rentable, une stratégie relativement nouvelle consiste à réduire la dose à l'aide de concentrations sériques de médicament (surveillance thérapeutique des médicaments). La plupart des produits biologiques se caractérisent par une grande variation de la pharmacocinétique entre les patients, ce qui entraîne une large gamme de concentrations de médicaments lorsqu'ils sont administrés à la dose indiquée. Le suivi thérapeutique des médicaments peut être un outil précieux pour optimiser le dosage des biopharmaceutiques et améliorer la prise en charge des patients au niveau individuel. Dans d'autres maladies auto-immunes, telles que les maladies inflammatoires de l'intestin, on pense qu'elle est supérieure à la réduction de dose empirique et elle est déjà appliquée dans la pratique clinique.

La justification de la surveillance thérapeutique des médicaments est que la dose de médicament est en corrélation avec les taux sériques de médicament et que la concentration de médicament est en corrélation avec l'effet thérapeutique. Cette dernière notion est démontrée pour l'adalimumb par Pouw et al. La concentration sérique d'adalimumab dans une plage de 5 à 8 mg/L est suffisante pour une réponse adéquate. Dans la première phase du traitement, la concentration du médicament doit être suffisamment élevée pour contrôler l'immunogénicité. Pour contrôler l'activité de la maladie dans la 2ème phase (après 28 semaines), des concentrations inférieures à 5 mg/L sont probablement suffisantes. Notre groupe d'étude a illustré en 2018 que la réduction de la dose d'adalimumab en allongeant l'intervalle de dosage de 50 % n'est pas inférieure à la poursuite chez les patients présentant des taux d'adalimumab > 8 mg/L. De plus, des données publiées récemment suggèrent que des concentrations de 0,1 à 0,5 mg/L sont suffisantes pour contrôler le TNF dans cette phase. Étant donné qu'environ 70 % des patients ont une concentration d'adalimumab supérieure à 5 mg/l, alors qu'une concentration d'adalimumab de 5 mg/l est suffisante pour une réponse adéquate (7), une grande partie des patients pourrait donc être surexposée.

L'hypothèse est que 1/ la diminution progressive de l'adalimumab chez les patients atteints de PR se portant bien après 28 semaines d'utilisation du TDM visant 5 mg/l (et la mesure de l'activité de la maladie) entraîne le maintien du contrôle de la maladie et une utilisation réduite de l'adalimumab, et que 2/ la diminution progressive vers un médicament cible plus faible le niveau de 2 mg/L n'est pas inférieur à l'objectif supérieur de 5 mg/L en ce qui concerne le contrôle de l'activité de la maladie et la sécurité, et supérieur pour la réduction de l'adalimumab. La réduction progressive pour atteindre ces objectifs inférieurs (par exemple, doublement direct de l'intervalle chez les patients présentant des taux > 10 mg/L) pourrait entraîner la dose de médicament efficace la plus faible.

L'activité de la maladie après réduction de la dose, visant une concentration d'adalimumab de 2 mg/L ou 5 mg/L, chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par adalimumab pendant au moins 28 semaines et une concentration sérique d'adalimumab supérieure à 5 mg/L, sera évaluée dans cette multi- essai central, randomisé, en simple aveugle. Les patients dont la concentration d'adalimumab est supérieure à 5 mg/L seront affectés au hasard à une réduction de dose en prolongeant leur intervalle de dosage visant un niveau de médicament de 2 mg/L ou visant un niveau de médicament de 5 mg/L. Un algorithme nouvellement développé est utilisé pour déterminer l'allongement de l'intervalle pour chaque patient

Les données concernant l'état de la maladie, le fonctionnement, les concentrations sériques d'adalimumab, les anticorps anti-médicament et les coûts médicaux seront collectées au cours de cette étude.