Échographie endobronchique de navigation (NEBULA)

Arrière-plan:

Malgré l'amélioration des dernières années concernant le traitement du cancer du poumon, celui-ci reste la principale cause de décès par cancer au Danemark. Ceci est en partie dû au fait que de nombreux patients sont diagnostiqués à un stade avancé limitant les possibilités de traitement curatif. Une grande attention a donc été portée au développement d'outils pour l'identification précoce des patients atteints d'un cancer du poumon possible. Le dépistage ou l'accès facile à la tomodensitométrie du thorax peuvent aider à identifier les patients atteints d'un éventuel cancer du poumon à un stade précoce. Cependant, la réalisation de biopsies de petites lésions pulmonaires de manière sûre et sans complications inutiles est un défi diagnostique permanent, en particulier pour la population croissante de patients âgés et les patients présentant une fonction pulmonaire réduite. Pour que les patients bénéficient d'une meilleure identification d'un éventuel cancer du poumon à un stade précoce, il est également nécessaire d'améliorer encore les méthodes d'obtention de biopsies dans cette population de patients afin de diminuer la morbidité lors du bilan diagnostique et de préparer les patients à traitement en toute sécurité.

Les méthodes actuelles pour réaliser des biopsies de petites lésions pulmonaires sont transthoraciques, endoscopiques ou chirurgicales. Par rapport à la chirurgie, les méthodes endoscopiques ont les avantages d'être facilement accessibles, peu coûteuses, sûres avec un très faible risque de complications et d'avoir un inconfort limité pour le patient après la procédure. L'inconvénient majeur est que le rendement diagnostique reste nettement inférieur à celui de la chirurgie.

Ces dernières années, deux méthodes ont été développées qui semblent améliorer le rendement diagnostique de la bronchoscopie pour le diagnostic des lésions pulmonaires périphériques. La raison d'être des deux techniques est d'améliorer l'identification des lésions pulmonaires avant d'effectuer les biopsies et d'améliorer ainsi les chances d'obtenir des échantillons de tissus représentatifs. Une méthode implique l'utilisation d'une sonde échographique radiale insérée dans le canal de travail du bronchoscope, ce qui permet au procéduraliste d'effectuer une échographie endobronchique radiale (rEBUS) pour identifier plus précisément les lésions pulmonaires avant de les prélever. L'autre méthode implique l'utilisation de la bronchoscopie à navigation électromagnétique (ENB) pour guider l'opérateur vers la lésion pulmonaire. Un petit essai clinique randomisé a indiqué que le rendement diagnostique peut être encore amélioré par une approche multimodale, qui combine à la fois rEBUS et ENB dans la même procédure. Les inconvénients d'une telle combinaison sont cependant des coûts et un temps d'intervention accrus, limitant ainsi le nombre d'interventions pouvant être réalisées dans un laps de temps donné.

Cette thèse de doctorat vise à déterminer si une combinaison de rEBUS et d'ENB est supérieure à l'ENB seul chez les patients suspectés d'un cancer du poumon dû à une lésion pulmonaire périphérique ainsi qu'une estimation des coûts hospitaliers de l'ensemble du travail de diagnostic jusqu'au cancer du poumon en combinant ENB et rEBUS par rapport à ENB seul.

Hypothèses:

1. Le rendement diagnostique de l'ENB en association avec rEBUS est égal à l'ENB seul chez les patients présentant des lésions pulmonaires périphériques ou des nodules pulmonaires solitaires (hypothèse nulle)
2. Les coûts hospitaliers de l'ensemble du bilan diagnostique du cancer du poumon en combinant ENB et rEBUS sont les mêmes par rapport à une approche avec ENB seul (hypothèse nulle)

Questions de recherche:

1. Le rendement diagnostique de l'ENB associé au rEBUS est-il différent de l'ENB seul dans le diagnostic des lésions pulmonaires ?
2. Quels sont les coûts hospitaliers de l'ensemble du bilan diagnostique du cancer du poumon lorsque l'ENB et le rEBUS sont combinés par rapport à l'ENB seul ?

Navigation ULTrAsound EndoBronchique (NEBULA):

Hypothèses L'étude examine l'hypothèse nulle suivante : Le rendement diagnostique de l'ENB en association avec le rEBUS n'est pas supérieur à l'ENB seul chez les patients présentant des lésions pulmonaires périphériques ou des nodules pulmonaires solitaires.

Objectifs Déterminer quelle approche de bronchoscopie doit être considérée comme standard pour l'examen des patients chez qui on suspecte un cancer du poumon dû à une lésion pulmonaire périphérique.

Méthodes Conception de l'étude Essai clinique multicentrique, randomisé, sans insu Pré- et post-procédure Les préparations avant et après la procédure de bronchoscopie sont effectuées conformément aux directives locales. Les interventions seront réalisées soit sous sédation consciente à l'aide de midazolam et de fentanyl soit sous anesthésie générale selon la configuration du centre réalisant les interventions. Les autres médicaments administrés au cours de la procédure sont également administrés conformément aux directives locales.

Test de référence Les résultats histologiques ou cytologiques seront utilisés comme test de référence pour toutes les conditions malignes et non malignes qui pourraient être diagnostiquées sur la base de ceux-ci. Le suivi clinique incluant l'imagerie pendant au moins 6 mois sans signe de malignité et les résultats des procédures diagnostiques supplémentaires seront utilisés comme test de référence chez les patients pour lesquels un diagnostic final ne peut être établi sur la base des résultats histologiques ou cytologiques.

Taille de l'échantillon et statistiques Dans une étude précédente d'Eberhardt et al. le rendement diagnostique de l'ENB et du rEBUS/ENB combiné était de 59 % et 88 %, respectivement. Le rendement diagnostique du bras d'intervention dans l'étude prévue peut être inférieur en raison de la sélection de patients présentant des lésions plus petites et d'une approche multicentrique plutôt qu'une étude monocentrique réalisée par des experts. Si le rendement diagnostique total est de 60 % dans le groupe de contrôle (ENB) et de 80 % dans le groupe d'intervention (rEBUS/ENB), alors une puissance de 80 % au niveau de 5 % est obtenue avec une taille d'échantillon de 184 patients. Compte tenu d'un abandon de 10 %, il est prévu d'inscrire 200 patients à l'étude. Le test χ2, alternativement le test exact de Fischer, sera utilisé pour déterminer s'il existe une différence dans le critère d'évaluation principal. Tous les résultats seront évalués à l'aide des principes de l'intention de traiter.

Éthique:

Les études et analyses seront menées conformément à la Déclaration d'Helsinki modifiée et à l'Agence de protection des données au Danemark et au Comité d'éthique médicale :

Les études n'interfèrent pas avec le choix d'autres tests diagnostiques effectués chez les patients (par ex. EBUS / EUS-b pour la stadification médiastinale). Les patients sont traités et suivis conformément aux directives nationales et institutionnelles. Les protocoles des études II et III n'influencent pas le traitement ni le suivi.

Pertinence clinique :

Les résultats aideront à clarifier comment l'une des procédures de diagnostic les plus importantes pour les patients suspects de cancer du poumon dû à une lésion pulmonaire périphérique devrait être utilisée dans la pratique clinique. Les résultats du projet peuvent être directement mis en œuvre à l'échelle nationale une fois les résultats disponibles.

Économie:

Les dépenses du projet devraient être partiellement couvertes par des fonds du Kræftens Bekæmpelse - Centre de recherche sur le cancer du poumon avec une subvention de 1 million. DKK. Financement des frais de procédures (ex. scanners et procédures invasives) seront couverts dans le cadre du "package" de diagnostic du cancer du poumon couvert par le département.

Départements participants :

Actuellement, les départements suivants ont accepté de participer :

• Département de médecine respiratoire, Hôpital Bispebjerg
• Département de médecine respiratoire, Hôpital universitaire d'Aalborg
• Département de médecine respiratoire, Hôpital universitaire d'Odense