Ultrassom endobrônquico de navegação (NEBULA)

Fundo:

Apesar da melhoria dos últimos anos em relação ao tratamento do câncer de pulmão, ele continua sendo a principal causa de mortes por câncer na Dinamarca. Isso se deve em parte ao fato de muitos pacientes serem diagnosticados em estágio avançado, limitando as possibilidades de tratamento curativo. Muita atenção tem sido dada ao desenvolvimento de ferramentas para a identificação precoce de pacientes com possível câncer de pulmão. A triagem ou fácil acesso à TC do tórax pode ajudar a identificar pacientes com possível câncer de pulmão em estágio inicial. A realização de biópsias de pequenas lesões pulmonares de maneira segura e sem complicações inconvenientes, no entanto, é um desafio diagnóstico contínuo, especialmente para a crescente população de pacientes idosos e pacientes com função pulmonar diminuída. Para que os pacientes se beneficiem de uma melhor identificação de possível câncer de pulmão em estágio inicial, é necessário também melhorar ainda mais os métodos de obtenção de biópsias nessa população de pacientes, a fim de diminuir a morbidade durante a investigação diagnóstica e preparar os pacientes para tratamento de forma segura.

Os métodos atuais para realização de biópsias de pequenas lesões pulmonares são transtorácico, endoscópico ou cirúrgico. Quando comparados à cirurgia, os métodos endoscópicos têm as vantagens de serem facilmente acessíveis, baratos, seguros, com baixíssimo risco de complicações e pouco desconforto para o paciente após o procedimento. A principal desvantagem é o rendimento diagnóstico ainda ser significativamente menor do que a cirurgia.

Nos últimos anos, foram desenvolvidos dois métodos que parecem melhorar o rendimento diagnóstico da broncoscopia para o diagnóstico de lesões pulmonares periféricas. A lógica por trás de ambas as técnicas é melhorar a identificação das lesões pulmonares antes de realizar as biópsias e, assim, melhorar a chance de obter amostras de tecido representativas. Um método envolve o uso de uma sonda de ultrassom radial inserida no canal de trabalho do broncoscópio, que permite ao profissional realizar ultrassom endobrônquico radial (rEBUS) para identificar com mais precisão as lesões pulmonares antes de fazer a amostragem. O outro método envolve o uso de broncoscopia de navegação eletromagnética (ENB) para guiar o operador até a lesão pulmonar. Um pequeno ensaio clínico randomizado indicou que o rendimento diagnóstico pode ser melhorado por uma abordagem multimodal, que combina rEBUS e ENB no mesmo procedimento. As desvantagens de tal combinação são, no entanto, maiores custos e tempo de procedimento, limitando assim o número de procedimentos que podem ser realizados dentro de um determinado período de tempo.

Esta tese de doutorado visa determinar se uma combinação de rEBUS e ENB é superior a ENB isoladamente em pacientes com suspeita de câncer de pulmão devido a uma lesão pulmonar periférica, bem como uma estimativa dos custos hospitalares de todo o trabalho diagnóstico para câncer de pulmão quando combinado ENB e rEBUS em comparação com ENB sozinho.

Hipóteses:

1. O rendimento diagnóstico de ENB em combinação com rEBUS é igual ao ENB sozinho em pacientes com lesões pulmonares periféricas ou nódulos pulmonares solitários (hipótese nula)
2. Os custos hospitalares de todo o trabalho diagnóstico para câncer de pulmão ao combinar ENB e rEBUS é o mesmo quando comparado a uma abordagem apenas com ENB (hipótese nula)

Questões de pesquisa:

1. O rendimento diagnóstico do ENB em combinação com rEBUS é diferente do ENB sozinho no diagnóstico de lesões pulmonares?
2. Quais são os custos hospitalares de toda a investigação diagnóstica para câncer de pulmão ao combinar ENB e rEBUS em comparação com ENB sozinho?

Navegação EndoBronchial ULtrAsound (NEBULA):

Hipóteses O estudo examina a seguinte hipótese nula: O rendimento diagnóstico de ENB em combinação com rEBUS não é superior ao ENB sozinho em pacientes com lesões pulmonares periféricas ou nódulos pulmonares solitários.

Objetivos Determinar qual abordagem de broncoscopia deve ser considerada padrão para examinar pacientes com suspeita de câncer de pulmão devido a uma lesão pulmonar periférica.

Métodos Desenho do estudo Ensaio clínico multicêntrico, randomizado, não cego Pré e pós-procedimento As preparações antes e depois do procedimento de broncoscopia são feitas de acordo com as diretrizes locais. Os procedimentos serão realizados sob sedação consciente usando midazolam e fentanil ou sob anestesia geral, dependendo da configuração do centro que realiza os procedimentos. Outros medicamentos administrados durante o procedimento também são administrados de acordo com as diretrizes locais.

Teste de referência Os resultados de histologia ou citologia serão usados ​​como teste de referência para todas as condições malignas e não malignas que possam ser diagnosticadas com base nelas. O acompanhamento clínico, incluindo exames de imagem por pelo menos 6 meses sem sinais de malignidade e resultados de procedimentos diagnósticos adicionais, será usado como teste de referência em pacientes nos quais um diagnóstico final não pode ser estabelecido com base em resultados de histologia ou citologia.

Tamanho da amostra e estatísticas Em um estudo anterior de Eberhardt et al. o rendimento diagnóstico de ENB e rEBUS/ENB combinado foi de 59% e 88%, respectivamente. O rendimento diagnóstico do braço de intervenção no estudo planejado pode ser menor devido à seleção de pacientes com lesões menores e abordagem multicêntrica, em vez de um estudo de centro único realizado por especialistas. Se o rendimento diagnóstico total for de 60% no grupo de controle (ENB) e 80% no grupo de intervenção (rEBUS/ENB), então um poder de 80% no nível de 5% é obtido com um tamanho de amostra de 184 pacientes. Permitindo uma desistência de 10%, planeja-se inscrever 200 pacientes no estudo. O teste χ2, alternativamente, o teste exato de Fischer será usado para estabelecer se há uma diferença no endpoint primário. Todos os resultados serão avaliados usando os princípios de intenção de tratar.

Ética:

Os estudos e análises serão conduzidos de acordo com a Declaração alterada de Helsinque e a Agência de Proteção de Dados da Dinamarca e o Comitê de Ética Médica.:

Os estudos não interferem na escolha de outros testes diagnósticos realizados nos pacientes (por exemplo, EBUS / EUS-b para estadiamento mediastinal). Os pacientes são tratados e acompanhados de acordo com as diretrizes nacionais e institucionais. Os protocolos dos estudos II e III não influenciam o tratamento ou seguimento.

Relevância clinica:

Os resultados ajudarão a esclarecer como um dos procedimentos diagnósticos mais importantes para pacientes com suspeita de câncer de pulmão devido a uma lesão pulmonar periférica deve ser utilizado na prática clínica. Os resultados do projeto podem ser implementados diretamente em escala nacional assim que os resultados estiverem disponíveis.

Economia:

Espera-se que as despesas do projeto sejam parcialmente cobertas por fundos do Kræftens Bekæmpelse - Centro de Pesquisa do Câncer de Pulmão com uma doação de 1 milhão. DKK. Financiamento de despesas com procedimentos (ex. exames e procedimentos invasivos) serão cobertos como parte do "pacote" diagnóstico de câncer de pulmão coberto pelo departamento.

Departamentos participantes:

Atualmente, os seguintes departamentos concordaram em participar:

• Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Bispebjerg
• Departamento de Medicina Respiratória, Aalborg University Hospital
• Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Universitário de Odense