Navegación Ultrasonido Endobronquial (NEBULA)

Fondo:

A pesar de la mejora de los últimos años con respecto al tratamiento del cáncer de pulmón, sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en Dinamarca. Esto se debe en parte a que muchos pacientes son diagnosticados en una etapa avanzada, lo que limita las posibilidades de un tratamiento curativo. Por lo tanto, se ha prestado mucha atención al desarrollo de herramientas para la identificación temprana de pacientes con posible cáncer de pulmón. La detección o el fácil acceso a la TC del tórax pueden ayudar a identificar a los pacientes con posible cáncer de pulmón en etapa temprana. Sin embargo, realizar biopsias de lesiones pulmonares pequeñas de manera segura y sin complicaciones inconvenientes es un desafío de diagnóstico continuo, especialmente para la creciente población de pacientes de edad avanzada y pacientes con función pulmonar disminuida. Para que los pacientes se beneficien de una mejor identificación de un posible cáncer de pulmón en etapa temprana, es necesario mejorar aún más los métodos para obtener biopsias en esta población de pacientes a fin de disminuir la morbilidad durante el diagnóstico y preparar a los pacientes para tratamiento de forma segura.

Los métodos actuales para realizar biopsias de pequeñas lesiones pulmonares son transtorácicos, endoscópicos o quirúrgicos. En comparación con la cirugía, los métodos endoscópicos tienen la ventaja de ser fácilmente accesibles, económicos, seguros, con un riesgo muy bajo de complicaciones y tienen una incomodidad limitada para el paciente después del procedimiento. El principal inconveniente es que el rendimiento diagnóstico sigue siendo significativamente inferior al de la cirugía.

En los últimos años se han desarrollado dos métodos que parecen mejorar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia para el diagnóstico de lesiones pulmonares periféricas. El fundamento de ambas técnicas es mejorar la identificación de las lesiones pulmonares antes de realizar las biopsias y, por lo tanto, mejorar la posibilidad de obtener muestras de tejido representativas. Un método implica el uso de una sonda de ultrasonido radial insertada en el canal de trabajo del broncoscopio, lo que permite que el especialista en procedimientos realice un ultrasonido endobronquial radial (rEBUS) para identificar con mayor precisión las lesiones pulmonares antes de tomar muestras. El otro método implica el uso de broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) para guiar al operador a la lesión pulmonar. Un pequeño ensayo clínico aleatorizado ha indicado que el rendimiento del diagnóstico se puede mejorar aún más mediante un enfoque multimodal, que combina rEBUS y ENB en el mismo procedimiento. Los inconvenientes de tal combinación son, sin embargo, mayores costos y tiempo de procedimiento, lo que limita el número de procedimientos que se pueden realizar dentro de un marco de tiempo dado.

Esta tesis doctoral tiene como objetivo determinar si una combinación de rEBUS y ENB es superior a ENB solo en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón debido a una lesión pulmonar periférica, así como una estimación de los costos hospitalarios de todo el trabajo de diagnóstico de cáncer de pulmón al combinar ENB y rEBUS en comparación con ENB solo.

Hipótesis:

1. El rendimiento diagnóstico de ENB en combinación con rEBUS es igual a ENB solo en pacientes con lesiones pulmonares periféricas o nódulos pulmonares solitarios (hipótesis nula)
2. Los costos hospitalarios de todo el trabajo de diagnóstico para el cáncer de pulmón cuando se combina ENB y rEBUS son los mismos que cuando se compara con un enfoque con ENB solo (hipótesis nula)

Preguntas de investigación:

1. ¿Es el rendimiento diagnóstico de ENB en combinación con rEBUS diferente del ENB solo en el diagnóstico de lesiones pulmonares?
2. ¿Cuáles son los costos hospitalarios de todo el estudio de diagnóstico para el cáncer de pulmón al combinar ENB y rEBUS en comparación con ENB solo?

Navegación ULtrAsonido Endobronquial (NEBULA):

Hipótesis El estudio examina la siguiente hipótesis nula: El rendimiento diagnóstico de ENB en combinación con rEBUS no es superior a ENB solo en pacientes con lesiones pulmonares periféricas o nódulos pulmonares solitarios.

Objetivos Determinar qué abordaje broncoscópico debe considerarse estándar para el examen de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón debido a una lesión pulmonar periférica.

Métodos Diseño del estudio Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, no ciego Antes y después del procedimiento Los preparativos antes y después del procedimiento de broncoscopia se realizan de acuerdo con las directrices locales. Los procedimientos se realizarán bajo sedación consciente con midazolam y fentanilo o con anestesia general, según la configuración del centro que realice los procedimientos. Otros medicamentos administrados durante el procedimiento también se administran de acuerdo con las pautas locales.

Prueba de referencia Los resultados de histología o citología se utilizarán como prueba de referencia para todas las afecciones malignas y no malignas que puedan diagnosticarse en base a estos. El seguimiento clínico, incluidas las imágenes durante al menos 6 meses sin signos de malignidad y los resultados de procedimientos de diagnóstico adicionales, se utilizará como prueba de referencia en pacientes en los que no se pueda establecer un diagnóstico final basado en los resultados de histología o citología.

Tamaño de la muestra y estadísticas En un estudio previo de Eberhardt et al. el rendimiento diagnóstico de ENB y rEBUS/ENB combinado fue del 59 % y 88 %, respectivamente. El rendimiento diagnóstico del brazo de intervención en el estudio planificado puede ser menor debido a la selección de pacientes con lesiones más pequeñas y al enfoque multicéntrico en lugar de un estudio de un solo centro realizado por expertos. Si el rendimiento diagnóstico total es del 60 % en el grupo de control (ENB) y del 80 % en el grupo de intervención (rEBUS/ENB), entonces se obtiene un poder del 80 % al nivel del 5 % con un tamaño de muestra de 184 pacientes. Con un margen de abandono del 10 %, se prevé inscribir a 200 pacientes en el estudio. Se utilizará la prueba de χ2, alternativamente la prueba exacta de Fischer, para establecer si existe una diferencia en el criterio principal de valoración. Todos los resultados se evaluarán utilizando los principios de intención de tratar.

Ética:

Los estudios y análisis se realizarán de acuerdo con la Declaración de Helsinki modificada y la Agencia de Protección de Datos de Dinamarca y el Comité de Ética Médica:

Los estudios no interfieren con la elección de otras pruebas diagnósticas realizadas en los pacientes (p. EBUS/EUS-b para estadificación mediastínica). Los pacientes son tratados y seguidos de acuerdo con las directrices nacionales e institucionales. Los protocolos de los estudios II y III no influyen en el tratamiento ni en el seguimiento.

Relevancia clínica:

Los resultados ayudarán a aclarar cómo se debe utilizar en la práctica clínica uno de los procedimientos diagnósticos más importantes para pacientes con sospecha de cáncer de pulmón debido a una lesión pulmonar periférica. Los resultados del proyecto pueden implementarse directamente a escala nacional una vez que los resultados estén disponibles.

Economía:

Se espera que los gastos del proyecto se cubran parcialmente con fondos de Kræftens Bekæmpelse - Centro para la Investigación del Cáncer de Pulmón con una subvención de 1 millón. DKK. Financiación de gastos de trámites (ej. exploraciones y procedimientos invasivos) estarán cubiertos como parte del "paquete" de trabajo de diagnóstico de cáncer de pulmón cubierto por el departamento.

Departamentos participantes:

Actualmente han aceptado participar los siguientes departamentos:

• Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Bispebjerg
• Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Aalborg
• Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Universitario de Odense