Navigasjon Endobronkial ultralyd (NEBULA)

Bakgrunn:

Til tross for de siste årenes forbedring i behandlingen av lungekreft, er det fortsatt den viktigste årsaken til kreftdødsfall i Danmark. Dette skyldes blant annet at mange pasienter er diagnostisert i et avansert stadium som begrenser mulighetene for kurativ behandling. Mye oppmerksomhet har derfor vært rettet mot å utvikle verktøy for tidlig identifisering av pasienter med mulig lungekreft. Screening eller enkel tilgang til CT av brystet kan bidra til å identifisere pasienter med mulig tidlig stadium av lungekreft. Å utføre biopsier av små lungelesjoner på en sikker måte uten uhensiktsmessige komplikasjoner er imidlertid en pågående diagnostisk utfordring, spesielt for den økende eldre pasientpopulasjonen og pasienter med nedsatt lungefunksjon. Dersom pasienter skal ha nytte av en forbedret identifisering av mulig tidlig stadium av lungekreft, er det også nødvendig å forbedre metodene for å ta biopsier i denne pasientpopulasjonen ytterligere for å redusere sykeligheten under diagnosearbeidet og forberede pasientene på behandling på en sikker måte.

Nåværende metoder for å utføre biopsier av små lungelesjoner er transthorax, endoskopisk eller kirurgisk. Sammenlignet med kirurgi har de endoskopiske metodene fordelene ved å være lett tilgjengelige, billige, trygge med svært lav risiko for komplikasjoner, og har begrenset pasientubehag etter prosedyren. Den største ulempen er at det diagnostiske utbyttet fortsatt er betydelig lavere enn kirurgi.

De siste årene har det blitt utviklet to metoder som ser ut til å forbedre det diagnostiske utbyttet av bronkoskopi for diagnostisering av perifere lungelesjoner. Begrunnelsen bak begge teknikkene er å forbedre identifiseringen av lungelesjonene før utførelse av biopsiene og dermed forbedre sjansen for å få representative vevsprøver. En metode innebærer bruk av en radiell ultralydsonde satt inn i arbeidskanalen til bronkoskopet, som gjør det mulig for prosedyreisten å utføre radial endobronkial ultralyd (rEBUS) for mer nøyaktig å identifisere lungelesjonene før prøvetaking av dem. Den andre metoden innebærer bruk av elektromagnetisk navigasjonsbronkoskopi (ENB) for å veilede operatøren til lungelesjonen. En liten randomisert klinisk studie har indikert at det diagnostiske utbyttet kan forbedres ytterligere ved en multimodal tilnærming, som kombinerer både rEBUS og ENB i samme prosedyre. Ulempene med en slik kombinasjon er imidlertid økte kostnader og prosedyretid, og begrenser dermed antallet prosedyrer som kan utføres innenfor en gitt tidsramme.

Denne doktorgradsavhandlingen tar sikte på å finne ut om en kombinasjon av rEBUS og ENB er overlegen ENB alene hos pasienter med mistanke om lungekreft på grunn av en perifer lungelesjon, samt et estimat av sykehuskostnadene for hele det diagnostiske arbeidet for lungekreft ved kombinasjon. ENB og rEBUS sammenlignet med ENB alene.

Hypoteser:

1. Det diagnostiske utbyttet av ENB i kombinasjon med rEBUS er lik ENB alene hos pasienter med perifere lungelesjoner eller enslige lungeknuter (nullhypotese)
2. Sykehuskostnadene for hele diagnostikkarbeidet for lungekreft når man kombinerer ENB og rEBUS er de samme sammenlignet med en tilnærming med ENB alene (nullhypotese)

Forskningsspørsmål:

1. Er det diagnostiske utbyttet av ENB i kombinasjon med rEBUS forskjellig fra ENB alene ved diagnostisering av lungelesjoner?
2. Hva er sykehuskostnadene for hele den diagnostiske undersøkelsen for lungekreft når man kombinerer ENB og rEBUS sammenlignet med ENB alene?

Navigasjon EndoBronkial ULtrAsound (NEBULA):

Hypoteser Studien undersøker følgende nullhypotese: Det diagnostiske utbyttet av ENB i kombinasjon med rEBUS er ikke bedre enn ENB alene hos pasienter med perifere lungelesjoner eller solitære lungeknuter.

Mål Å bestemme hvilken bronkoskopimetode som bør anses som standard for å undersøke pasienter med mistanke om lungekreft på grunn av en perifer lungelesjon.

Metoder Studiedesign Multisenter, randomisert, ikke-blind klinisk studie Pre- og post-prosedyre Forberedelser før og etter bronkoskopi-prosedyren gjøres i henhold til lokale retningslinjer. Prosedyrer vil bli utført enten under bevisst sedasjon ved bruk av midazolam og fentanyl eller i generell anestesi avhengig av oppsettet av senteret som utfører prosedyrene. Andre medisiner gitt under prosedyren gis også i henhold til lokale retningslinjer.

Referansetest Histologi- eller cytologiresultater vil bli brukt som referansetest for alle maligne så vel som ikke-maligne tilstander som kan diagnostiseres basert på disse. Klinisk oppfølging inkludert bildediagnostikk i minst 6 måneder uten tegn til malignitet og resultater av ytterligere diagnostiske prosedyrer vil bli brukt som referansetest hos pasienter der en endelig diagnose ikke kan fastsettes basert på histologiske eller cytologiresultater.

Utvalgsstørrelse og statistikk I en tidligere studie av Eberhardt et al. det diagnostiske utbyttet av ENB og kombinert rEBUS/ENB var henholdsvis 59 % og 88 %. Det diagnostiske utbyttet av intervensjonsarmen i den planlagte studien kan være lavere på grunn av utvalg av pasienter med mindre lesjoner og multisentertilnærming i stedet for en enkeltsenterstudie utført av eksperter. Hvis det totale diagnostiske utbyttet er 60 % i kontrollgruppen (ENB) og 80 % i intervensjonsgruppen (rEBUS/ENB), oppnås en styrke på 80 % på 5 %-nivået med en prøvestørrelse på 184 pasienter. Med et frafall på 10 % er det planlagt å inkludere 200 pasienter i studien. χ2-testen, alternativt Fischers eksakte test vil bli brukt for å fastslå om det er en forskjell i det primære endepunktet. Alle resultater vil bli vurdert ved bruk av intensjon-å-behandling-prinsipper.

Etikk:

Studiene og analysene vil bli utført i samsvar med den endrede erklæringen fra Helsinki og Datatilsynet i Danmark og Den medisinske etiske komité.

Studiene forstyrrer ikke valg av andre diagnostiske tester utført hos pasientene (f. EBUS / EUS-b for mediastinal iscenesettelse). Pasientene behandles og følges opp etter nasjonale og institusjonelle retningslinjer. Protokollene for studie II og III påvirker ikke behandling eller oppfølging.

Klinisk relevans:

Resultatene vil bidra til å avklare hvordan en av de viktigste diagnostiske prosedyrene for pasienter med mistanke om lungekreft på grunn av en perifer lungelesjon skal brukes i klinisk praksis. Resultatene av prosjektet kan implementeres direkte på nasjonalt plan når resultatene er tilgjengelige.

Økonomi:

Prosjektutgifter forventes delvis dekket av midler fra Kræftens Bekæmpelse - Senter for lungekreftforskning med et tilskudd på 1 mill. kr. Finansiering av utgifter til prosedyrer (f.eks. skanninger og invasive prosedyrer) vil bli dekket som en del av lungekreftdiagnostisk opparbeidingspakke som dekkes av avdelingen.

Deltakende avdelinger:

Foreløpig har følgende avdelinger sagt ja til å delta:

• Avdeling for luftveismedisin, Bispebjerg Hospital
• Avdeling for luftveismedisin, Aalborg Universitetssykehus
• Avdeling for luftveismedisin, Odense Universitetssykehus