Navigační endobronchiální ultrazvuk (NEBULA)

Pozadí:

Navzdory zlepšení v posledních letech, pokud jde o léčbu rakoviny plic, zůstává v Dánsku hlavní příčinou úmrtí na rakovinu. To je částečně způsobeno tím, že mnoho pacientů je diagnostikováno v pokročilém stadiu, což omezuje možnosti kurativní léčby. Velká pozornost byla proto zaměřena na vývoj nástrojů pro včasnou identifikaci pacientů s možnou rakovinou plic. Screening nebo snadný přístup k CT hrudníku může pomoci identifikovat pacienty s možným raným stádiem rakoviny plic. Provádění biopsií malých plicních lézí bezpečným způsobem bez neúčelných komplikací je však pokračující diagnostickou výzvou zejména pro rostoucí populaci starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí plic. Pokud mají mít pacienti prospěch ze zlepšené identifikace možného raného stadia karcinomu plic, je nutné dále zdokonalovat metody získávání biopsií u této populace pacientů, aby se snížila morbidita během diagnostického zpracování a pacienti byli připraveni na ošetření bezpečným způsobem.

Současné metody provádění biopsií malých plicních lézí jsou transtorakální, endoskopické nebo chirurgické. Ve srovnání s chirurgickým výkonem mají endoskopické metody výhodu v tom, že jsou snadno dostupné, levné, bezpečné s velmi nízkým rizikem komplikací a mají omezený diskomfort pacienta po výkonu. Hlavní nevýhodou je, že diagnostická výtěžnost je stále výrazně nižší než u operace.

V posledních letech byly vyvinuty dvě metody, které, jak se zdá, zlepšují diagnostickou výtěžnost bronchoskopie pro diagnostiku periferních plicních lézí. Důvodem obou technik je zlepšit identifikaci plicních lézí před provedením biopsií, a tím zlepšit šanci na získání reprezentativních vzorků tkáně. Jedna metoda zahrnuje použití radiální ultrazvukové sondy zavedené do pracovního kanálu bronchoskopu, což umožňuje proceduralovi provádět radiální endobronchiální ultrazvuk (rEBUS) k přesnější identifikaci plicních lézí před jejich odběrem. Druhá metoda zahrnuje použití elektromagnetické navigační bronchoskopie (ENB) k navedení operátora k plicní lézi. Jedna malá randomizovaná klinická studie naznačila, že diagnostický výtěžek lze dále zlepšit multimodálním přístupem, který kombinuje jak rEBUS, tak ENB ve stejném postupu. Nevýhodou takové kombinace jsou však zvýšené náklady a doba procedury, čímž se omezuje počet procedur, které lze provést v daném časovém rámci.

Tato disertační práce si klade za cíl zjistit, zda je kombinace rEBUS a ENB lepší než samotná ENB u pacientů s podezřením na rakovinu plic v důsledku periferní plicní léze, a také odhadnout nemocniční náklady na celou diagnostiku rakoviny plic při kombinaci. ENB a rBUS ve srovnání se samotnou ENB.

hypotézy:

1. Diagnostická výtěžnost ENB v kombinaci s rEBUS se rovná samotné ENB u pacientů s periferními plicními lézemi nebo solitárními plicními uzly (nulová hypotéza)
2. Nemocniční náklady na celou diagnostiku rakoviny plic při kombinaci ENB a rEBUS jsou stejné ve srovnání s přístupem pouze s ENB (nulová hypotéza)

Výzkumné otázky:

1. Liší se diagnostická výtěžnost ENB v kombinaci s rEBUS od samotné ENB při diagnostice plicních lézí?
2. Jaké jsou nemocniční náklady na celý diagnostický postup pro rakovinu plic při kombinaci ENB a rEBUS ve srovnání se samotnou ENB?

Navigace EndoBronchiální ULTrAsound (NEBULA):

Hypotézy Studie zkoumá následující nulovou hypotézu: Diagnostická výtěžnost ENB v kombinaci s rEBUS není lepší než samotná ENB u pacientů s periferními plicními lézemi nebo solitárními plicními uzly.

Cíle Určit, který bronchoskopický přístup by měl být považován za standardní pro vyšetření pacientů s podezřením na rakovinu plic v důsledku periferní plicní léze.

Metody Návrh studie Multicentrická, randomizovaná, nezaslepená klinická studie Před a po výkonu Přípravy před a po bronchoskopickém postupu se provádějí v souladu s místními směrnicemi. Výkony budou prováděny buď za sedace při vědomí pomocí midazolamu a fentanylu nebo v celkové anestezii v závislosti na nastavení centra provádějícího výkony. Ostatní léky podávané během procedury se také podávají v souladu s místními směrnicemi.

Referenční test Výsledky histologie nebo cytologie budou použity jako referenční test pro všechny maligní i nemaligní stavy, které lze na jejich základě diagnostikovat. Klinické sledování včetně zobrazování po dobu minimálně 6 měsíců bez známek malignity a výsledky dalších diagnostických postupů bude použito jako referenční test u pacientů, u kterých nelze na základě výsledků histologie nebo cytologie stanovit konečnou diagnózu.

Velikost vzorku a statistika V předchozí studii Eberhardta et al. diagnostická výtěžnost ENB byla 59 % a kombinovaného rEBUS/ENB 88 %. Diagnostická výtěžnost intervenční větve v plánované studii může být nižší kvůli selekci pacientů s menšími lézemi a multicentrickým přístupem spíše než v rámci studie prováděné odborníky v jednom centru. Je-li celková diagnostická výtěžnost 60 % v kontrolní skupině (ENB) a 80 % v intervenční skupině (rEBUS/ENB), pak se při velikosti vzorku 184 pacientů získá síla 80 % na úrovni 5 %. S přihlédnutím k 10% vyřazení je plánováno zařazení 200 pacientů do studie. Ke stanovení, zda existuje rozdíl v primárním koncovém bodu, bude použit χ2 test, alternativně Fischerův exaktní test. Všechny výsledky budou posouzeny na základě principů „intent to treat“.

Etika:

Studie a analýzy budou prováděny v souladu s pozměněnou Helsinskou deklarací a Agenturou pro ochranu dat v Dánsku a Lékařskou etickou komisí.:

Studie neinterferují s výběrem dalších diagnostických testů prováděných u pacientů (např. EBUS / EUS-b pro mediastinální staging). Pacienti jsou léčeni a sledováni podle národních a institucionálních směrnic. Protokoly pro studie II a III neovlivňují léčbu ani sledování.

Klinický význam:

Výsledky pomohou objasnit, jak by měl být v klinické praxi využit jeden z nejdůležitějších diagnostických postupů u pacientů s podezřením na karcinom plic v důsledku periferní plicní léze. Jakmile budou výsledky k dispozici, mohou být výsledky projektu přímo implementovány na národní úrovni.

Ekonomika:

Předpokládá se, že náklady projektu budou částečně hrazeny z prostředků Kræftens Bekæmpelse - Centra pro výzkum rakoviny plic s dotací 1 mil. Kč. DKK. Financování nákladů na procedury (např. skeny a invazivní výkony) budou hrazeny jako součást „balíčku“ diagnostiky rakoviny plic, který hradí oddělení.

Zúčastněná oddělení:

V současné době souhlasila s účastí následující oddělení:

• Klinika respirační medicíny, nemocnice Bispebjerg
• Klinika respirační medicíny, Fakultní nemocnice Aalborg
• Klinika respirační medicíny Fakultní nemocnice Odense