Navigation Endobronkialt ultraljud (NEBULA)

Bakgrund:

Trots de senaste årens förbättring när det gäller behandlingen av lungcancer är den fortfarande den främsta orsaken till cancerdödsfall i Danmark. Detta beror delvis på att många patienter diagnostiserats i ett framskridet stadium vilket begränsar möjligheterna till botande behandling. Mycket uppmärksamhet har därför riktats mot att utveckla verktyg för tidig identifiering av patienter med eventuell lungcancer. Screening eller enkel tillgång till CT av bröstet kan hjälpa till att identifiera patienter med eventuellt tidigt stadium av lungcancer. Att utföra biopsier av små lungskador på ett säkert sätt utan otillbörliga komplikationer är dock en pågående diagnostisk utmaning speciellt för den ökande äldre patientpopulationen och patienter med nedsatt lungfunktion. Om patienterna ska kunna dra nytta av en förbättrad identifiering av möjlig lungcancer i tidigt stadium är det nödvändigt att även ytterligare förbättra metoderna för att ta biopsier i denna patientpopulation för att minska sjukligheten under den diagnostiska upparbetningen och för att förbereda patienterna för behandling på ett säkert sätt.

Nuvarande metoder för att utföra biopsier av små lungskador är transthorax, endoskopisk eller kirurgisk. Jämfört med kirurgi har de endoskopiska metoderna fördelarna att de är lättillgängliga, billiga, säkra med mycket låg risk för komplikationer och har begränsat obehag för patienten efter ingreppet. Den stora nackdelen är att det diagnostiska utbytet fortfarande är betydligt lägre än kirurgi.

Under senare år har två metoder utvecklats som verkar förbättra det diagnostiska utbytet av bronkoskopi för att diagnostisera perifera lungskador. Grunden bakom båda teknikerna är att förbättra identifieringen av lungskadorna innan biopsierna utförs och därigenom förbättra chansen att få representativa vävnadsprover. En metod involverar användningen av en radiell ultraljudssond som sätts in i bronkoskopets arbetskanal, vilket gör det möjligt för proceduristen att utföra radiellt endobronkialt ultraljud (rEBUS) för att mer exakt identifiera lungskadorna innan provtagning av dem. Den andra metoden innefattar användning av elektromagnetisk navigeringsbronkoskopi (ENB) för att vägleda operatören till lungskadan. En liten randomiserad klinisk prövning har visat att det diagnostiska utbytet kan förbättras ytterligare genom ett multimodalt tillvägagångssätt, som kombinerar både rEBUS och ENB i samma procedur. Nackdelarna med en sådan kombination är emellertid ökade kostnader och procedurtid, vilket begränsar antalet procedurer som kan utföras inom en given tidsram.

Denna doktorsavhandling syftar till att avgöra om en kombination av rEBUS och ENB är överlägsen ENB enbart hos patienter med misstänkt lungcancer på grund av en perifer lungskada samt en uppskattning av sjukhuskostnaderna för hela det diagnostiska arbetet för lungcancer vid kombination ENB och rEBUS jämfört med enbart ENB.

Hypoteser:

1. Det diagnostiska utbytet av ENB i kombination med rEBUS är lika med ENB enbart hos patienter med perifera lungskador eller solitära lungknölar (nollhypotes)
2. Sjukhuskostnaderna för hela diagnostikarbetet för lungcancer när ENB och rEBUS kombineras är desamma jämfört med ett tillvägagångssätt med enbart ENB (nollhypotes)

Forskningsfrågor:

1. Skiljer sig det diagnostiska utbytet av ENB i kombination med rEBUS från ENB enbart vid diagnostisering av lungskador?
2. Vilka är sjukhuskostnaderna för hela diagnostiken för lungcancer när man kombinerar ENB och rEBUS i jämförelse med enbart ENB?

Navigation EndoBronkial ULtrAsound (NEBULA):

Hypoteser Studien undersöker följande nollhypotes: Den diagnostiska avkastningen av ENB i kombination med rEBUS är inte överlägsen ENB enbart hos patienter med perifera lungskador eller ensamma lungknölar.

Mål Att bestämma vilken bronkoskopi som ska anses vara standard för att undersöka patienter med misstänkt lungcancer på grund av en perifer lungskada.

Metoder Studiedesign Multicenter, randomiserad, icke-blind klinisk prövning Före och efter ingrepp Förberedelser före och efter bronkoskopiproceduren görs i enlighet med lokala riktlinjer. Procedurerna kommer att utföras antingen under medveten sedering med midazolam och fentanyl eller i allmän narkos beroende på uppsättningen av centret som utför procedurerna. Även annan medicin som ges under ingreppet ges i enlighet med lokala riktlinjer.

Referenstest Histologiska eller cytologiresultat kommer att användas som referenstest för alla maligna såväl som icke-maligna tillstånd som kan diagnostiseras utifrån dessa. Klinisk uppföljning inklusive bildbehandling i minst 6 månader utan tecken på malignitet och resultat av ytterligare diagnostiska procedurer kommer att användas som referenstest hos patienter där en slutlig diagnos inte kan fastställas baserat på histologiska eller cytologiresultat.

Urvalsstorlek och statistik I en tidigare studie av Eberhardt et al. det diagnostiska utbytet av ENB och kombinerat rEBUS/ENB var 59 % respektive 88 %. Det diagnostiska utbytet av interventionsarmen i den planerade studien kan vara lägre på grund av urval av patienter med mindre lesioner och multicenter tillvägagångssätt snarare än en enda centerstudie utförd av experter. Om det totala diagnostiska utbytet är 60 % i kontrollgruppen (ENB) och 80 % i interventionsgruppen (rEBUS/ENB), erhålls en styrka på 80 % på 5 %-nivån med en urvalsstorlek på 184 patienter. Med hänsyn till 10 % avhopp är det planerat att 200 patienter ska delta i studien. χ2-testet, alternativt Fischers exakta test kommer att användas för att fastställa om det finns en skillnad i den primära endpointen. Alla resultat kommer att bedömas med hjälp av intention to treat-principer.

Etik:

Studierna och analyserna kommer att utföras i enlighet med den ändrade deklarationen från Helsingfors och Datatilsynet i Danmark och den medicinska etiska kommittén.

Studierna stör inte valet av andra diagnostiska tester som utförs på patienterna (t. EBUS / EUS-b för mediastinal iscensättning). Patienterna behandlas och följs upp enligt nationella och institutionella riktlinjer. Protokollen för studier II och III påverkar inte behandling eller uppföljning.

Klinisk relevans:

Resultaten kommer att bidra till att klargöra hur en av de viktigaste diagnostiska procedurerna för patienter med misstänkt lungcancer på grund av en perifer lungskada ska användas i klinisk praxis. Resultaten av projektet kan implementeras direkt på nationell nivå när resultaten är tillgängliga.

Ekonomi:

Projektkostnader förväntas delvis täckas av medel från Kræftens Bekæmpelse - Centrum för lungcancerforskning med ett anslag på 1 milj. DKK. Finansiering av utgifter för procedurer (t.ex. skanningar och invasiva procedurer) kommer att täckas som en del av det diagnostiska upparbetningspaketet för lungcancer som täcks av avdelningen.

Deltagande avdelningar:

För närvarande har följande avdelningar gått med på att delta:

• Avdelningen för andningsmedicin, Bispebjerg Hospital
• Avdelningen för andningsmedicin, Aalborg Universitetssjukhus
• Avdelningen för andningsmedicin, Odense Universitetssjukhus