Nawigacja Ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa (NEBULA)

Tło:

Pomimo poprawy w ostatnich latach w zakresie leczenia raka płuc, pozostaje on główną przyczyną zgonów z powodu raka w Danii. Częściowo wynika to z faktu, że wielu pacjentów jest diagnozowanych w zaawansowanym stadium, co ogranicza możliwości wyleczenia. Dlatego wiele uwagi poświęcono opracowaniu narzędzi do wczesnej identyfikacji pacjentów z możliwym rakiem płuca. Badania przesiewowe lub łatwy dostęp do tomografii komputerowej klatki piersiowej mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z możliwym wczesnym stadium raka płuc. Wykonywanie biopsji małych zmian w płucach w bezpieczny sposób, bez niepożądanych powikłań, jest jednak ciągłym wyzwaniem diagnostycznym, zwłaszcza dla rosnącej populacji pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z upośledzoną czynnością płuc. Jeżeli pacjenci mają odnieść korzyści z lepszej identyfikacji ewentualnego raka płuca we wczesnym stadium, konieczne jest również dalsze doskonalenie metod uzyskiwania biopsji w tej populacji pacjentów w celu zmniejszenia zachorowalności podczas postępowania diagnostycznego i przygotowania pacjentów do leczenie w bezpieczny sposób.

Obecne metody wykonywania biopsji małych zmian w płucach to przezklatkowe, endoskopowe lub chirurgiczne. W porównaniu z chirurgią metody endoskopowe mają tę zaletę, że są łatwo dostępne, tanie, bezpieczne, o bardzo niskim ryzyku powikłań i ograniczają dyskomfort pacjenta po zabiegu. Główną wadą jest to, że wydajność diagnostyczna jest nadal znacznie niższa niż w przypadku operacji.

W ostatnich latach opracowano dwie metody, które wydają się poprawiać wydajność diagnostyczną bronchoskopii w rozpoznawaniu obwodowych zmian w płucach. Uzasadnieniem obu technik jest poprawa identyfikacji zmian w płucach przed wykonaniem biopsji, a tym samym zwiększenie szans na uzyskanie reprezentatywnych próbek tkanek. Jedna z metod polega na zastosowaniu promieniowej sondy ultrasonograficznej wprowadzanej do kanału roboczego bronchoskopu, co umożliwia lekarzowi wykonanie radialnego ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (rEBUS) w celu dokładniejszej identyfikacji zmian w płucach przed ich pobraniem. Druga metoda polega na zastosowaniu bronchoskopii z nawigacją elektromagnetyczną (ENB) w celu naprowadzenia operatora na zmianę w płucach. Jedno małe randomizowane badanie kliniczne wykazało, że wydajność diagnostyczną można jeszcze poprawić dzięki podejściu multimodalnemu, które łączy zarówno rEBUS, jak i ENB w tej samej procedurze. Wadą takiego połączenia są jednak zwiększone koszty i czas zabiegu, co ogranicza liczbę zabiegów, które można wykonać w danym przedziale czasowym.

Niniejsza praca doktorska ma na celu ustalenie, czy kombinacja rEBUS i ENB jest lepsza niż sama ENB u pacjentów z podejrzeniem raka płuca z powodu obwodowej zmiany w płucu, a także oszacowanie kosztów szpitalnych całej diagnostyki raka płuca przy połączeniu ENB i rEBUS w porównaniu do samego ENB.

hipotezy:

1. Wydajność diagnostyczna ENB w połączeniu z rEBUS jest równa samej ENB u pacjentów z obwodowymi zmianami w płucach lub pojedynczymi guzkami płuca (hipoteza zerowa)
2. Koszty szpitalne całej diagnostyki raka płuc przy połączeniu ENB i rEBUS są takie same w porównaniu z podejściem z samym ENB (hipoteza zerowa)

Pytania badawcze:

1. Czy skuteczność diagnostyczna ENB w połączeniu z rEBUS różni się od samej ENB w rozpoznawaniu zmian w płucach?
2. Jakie są szpitalne koszty całej diagnostyki raka płuca przy połączeniu ENB i rEBUS w porównaniu z samym ENB?

Nawigacja EndoBronchial ULtrAsound (NEBULA):

Hipotezy W badaniu zbadano następującą hipotezę zerową: Wydajność diagnostyczna ENB w połączeniu z rEBUS nie jest lepsza niż samego ENB u pacjentów z obwodowymi zmianami w płucach lub pojedynczymi guzkami płuca.

Cele Określenie, które podejście bronchoskopowe należy uznać za standardowe w badaniu pacjentów z podejrzeniem raka płuca z powodu zmiany obwodowej w płucu.

Metodyka Projekt badania Wieloośrodkowe, randomizowane, niezaślepione badanie kliniczne Przygotowanie przed i po zabiegu Przygotowania przed i po zabiegu bronchoskopii są wykonywane zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Zabiegi będą wykonywane w sedacji świadomej za pomocą midazolamu i fentanylu lub w znieczuleniu ogólnym w zależności od konfiguracji ośrodka wykonującego zabiegi. Inne leki podawane podczas zabiegu są również podawane zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

Test referencyjny Wyniki histologiczne lub cytologiczne zostaną wykorzystane jako test referencyjny dla wszystkich złośliwych i niezłośliwych stanów, które można na ich podstawie zdiagnozować. Obserwacja kliniczna obejmująca badania obrazowe przez co najmniej 6 miesięcy bez cech złośliwości oraz wyniki dodatkowych badań diagnostycznych będą traktowane jako badanie referencyjne u pacjentów, u których nie można ustalić ostatecznego rozpoznania na podstawie wyników badań histologicznych lub cytologicznych.

Wielkość próby i statystyki W poprzednim badaniu Eberhardta i in. wydajność diagnostyczna ENB i połączonego rEBUS/ENB wyniosła odpowiednio 59% i 88%. Wydajność diagnostyczna ramienia interwencji w planowanym badaniu może być niższa ze względu na dobór pacjentów z mniejszymi zmianami oraz podejście wieloośrodkowe niż jednoośrodkowe badanie prowadzone przez ekspertów. Jeśli całkowita wydajność diagnostyczna wynosi 60% w grupie kontrolnej (ENB) i 80% w grupie interwencyjnej (rEBUS/ENB), to przy próbie liczącej 184 pacjentów uzyskuje się moc 80% na poziomie 5%. Biorąc pod uwagę 10% rezygnację, planuje się włączenie do badania 200 pacjentów. Test χ2, alternatywnie dokładny test Fischera, zostanie wykorzystany do ustalenia, czy istnieje różnica w pierwszorzędowym punkcie końcowym. Wszystkie wyniki zostaną ocenione przy użyciu zasad dotyczących zamiaru leczenia.

Etyka:

Badania i analizy będą prowadzone zgodnie ze zmienioną Deklaracją Helsińską i Agencją Ochrony Danych w Danii oraz Komisją Etyki Lekarskiej:

Badania nie kolidują z wyborem innych badań diagnostycznych wykonywanych u pacjentów (np. EBUS / EUS-b do oceny stopnia zaawansowania śródpiersia). Pacjenci są leczeni i kontrolowani zgodnie z krajowymi i instytucjonalnymi wytycznymi. Protokoły badań II i III nie mają wpływu na leczenie ani obserwację.

Znaczenie kliniczne:

Uzyskane wyniki pomogą wyjaśnić, w jaki sposób w praktyce klinicznej należy stosować jedną z najważniejszych procedur diagnostycznych u pacjentów z podejrzeniem raka płuca z powodu zmiany obwodowej w płucu. Wyniki projektu mogą być bezpośrednio wdrażane na skalę krajową, gdy tylko będą dostępne.

Gospodarka:

Oczekuje się, że wydatki związane z projektem zostaną częściowo pokryte z funduszy Kræftens Bekæmpelse – Centrum Badań nad Rakiem Płuc z dotacją w wysokości 1 miliona dolarów. DKK. Finansowanie wydatków na procedury (np. prześwietlenia i procedury inwazyjne) zostaną pokryte w ramach „pakietu” diagnostyki raka płuca objętego przez oddział.

Oddziały uczestniczące:

Obecnie następujące wydziały wyraziły zgodę na udział:

• Oddział Chorób Układu Oddechowego Szpitala Bispebjerg
• Oddział Medycyny Układu Oddechowego Szpitala Uniwersyteckiego w Aalborgu
• Oddział Medycyny Układu Oddechowego, Szpital Uniwersytecki w Odense