Chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer obstructif du côlon traité pour la première fois par colostomie (COnCERTO)

En France, pour les patients admis pour un cancer obstructif du côlon, la chirurgie est la stratégie privilégiée. La stomie de diversion primaire est associée à une faible morbidité et à une faible mortalité à 30 jours. La stomie de dérivation primaire n'est pas une intervention chirurgicale majeure entreprise, est efficace pour soulager l'obstruction intestinale, permet d'optimiser l'état du patient, permet une stadification oncologique adéquate et une colectomie secondaire élective. Cette stratégie est effectivement recommandée par les lignes directrices françaises et européennes chez les patients atteints d'un cancer du côlon obstructif gauche et peut être une option chez les patients atteints d'un cancer du côlon obstructif droit, en particulier chez ceux à haut risque de complications postopératoires.

La chirurgie urgente du cancer obstructif du côlon est associée à un risque accru de morbidité postopératoire, de mortalité et de taux de stomie permanente, car elle est généralement pratiquée chez des patients âgés présentant un mauvais état médical ou chez des patients présentant des comorbidités graves. De plus, les cancers obstructifs du côlon sont diagnostiqués à un stade localement avancé (T4) ou métastatique et, à stade tumoral égal, l'obstruction elle-même a un impact négatif sur les résultats oncologiques chez les patients atteints d'un cancer du côlon. Parmi les nombreux facteurs pouvant expliquer les mauvais résultats oncologiques de l'OCC, l'absence de chimiothérapie adjuvante peut jouer un rôle important.

La chimiothérapie adjuvante est la norme de soins pour les patients subissant une résection curative pour un CC de stade III. Pour les personnes atteintes de CC de stade II à haut risque de MSS, le traitement adjuvant est encore un sujet de débat. Cependant, dans le contexte particulier du MSS de stade II obstruant le CC, la chimiothérapie adjuvante peut améliorer les résultats oncologiques. En raison de la morbidité postopératoire élevée et des conditions médicales des patients, jusqu'à 37 % des patients OCC pour lesquels une chimiothérapie systémique adjuvante est considérée comme appropriée ne reçoivent pas ce traitement. C'est notre hypothèse que l'initiation d'une chimiothérapie avant résection de la tumeur primitive en périopératoire chez des patients atteints d'OLCC non métastatique et pour lesquels l'obstruction a été levée par une colostomie pourrait permettre de traiter une proportion plus élevée de patients avec une cure curative complète. séquence thérapeutique (incluant résection et chimiothérapie si nécessaire).

Des essais randomisés de phase II-III ont démontré la faisabilité (tolérance, morbidité postopératoire) et l'efficacité (downstaging tumoral, réduction de taille tumorale, régression histologique, taux de résection R0 plus élevé) de la chimiothérapie néoadjuvante FOLFOX ou CAPOX dans le cancer du côlon non compliqué avec une tendance à l'amélioration de DFS. Les données de ces études ont conduit les autorités oncologiques françaises à accepter la chimiothérapie néoadjuvante en périopératoire comme option thérapeutique chez les patients atteints d'un cancer du côlon localement avancé (TNCD 21/01/2019, chapitre 3, Cancer du côlon non métastatique (p10) : "Neo -une chimiothérapie adjuvante peut être envisagée pour les tumeurs localement avancées jugées non résécables ou à la limite de la résécabilité (avis d'expert) » ; « il est possible de réaliser une stomie en amont avant de débuter une chimiothérapie (« néo-adjuvante ») puis une réintervention visant à l'exérèse (avis d'expert). Cette option thérapeutique devra être discutée lors de la réunion de consultation multidisciplinaire préopératoire si une tumeur T4 est suspectée lors du bilan préopératoire.

Les auteurs ont conclu que la chimiothérapie néoadjuvante utilisant FOLFOX était réalisable et pourrait constituer une option de traitement pour les patients atteints d'un cancer obstructif du côlon pour lesquels l'obstruction a été soulagée par une stomie de définition. D'autres études à grande échelle sont nécessaires pour confirmer les résultats actuels. C’est exactement ce que l’essai CONCERTO vise à déterminer.

C'est notre hypothèse que l'initiation d'une chimiothérapie néoadjuvante en périopératoire chez les patients atteints d'un cancer obstructif du côlon (OCC) non métastatique MSS/pMMR et pour lesquels l'obstruction a été soulagée par une stomie peut améliorer l'observance du traitement et peut ainsi permettre d’augmenter le taux de patients recevant la séquence thérapeutique curative complète selon les lignes directrices définies comme suit :

Résection de la tumeur primitive AVEC :

• Stade II à faible risque : PAS DE CHIMIOTHÉRAPIE
• Stade II à haut risque : CHIMIOTHÉRAPIE À LA DISCRÉTION DE L'INVESTIGATEUR
• Stade III pT1-T3N1 : CAPOX (3 mois) ou FOLFOX (6 mois)
• Stade III pT4 et/ou N2 : FOLFOX (6 mois) MSS Les stades II à haut risque sont définis comme suit : absence d'instabilité microsatellite et présence d'emboles vasculaires, invasion périnerveuse ou lymphatique, mauvaise différenciation, <12 ganglions lymphatiques prélevés, perforation).

De plus, une fois que les CCO sont connus pour avoir un mauvais pronostic par rapport à leurs homologues non compliqués, la chimiothérapie néoadjuvante (avant résection du primaire) peut améliorer le pronostic de ces patients en traitant les micrométastases circulantes ou en induisant un down-stading tumoral et améliorant ainsi le R0. taux de résection.

Nous avons donc conçu un essai randomisé de phase III visant à évaluer si la chimiothérapie néoadjuvante FOLFOX ou CAPOX en périopératoire pouvait augmenter le taux de séquence thérapeutique curative complète chez les patients atteints d'OCC MSS/pMMR traités d'abord par une stomie défectueuse (figure 5).

Démontrer l'impact positif sur l'observance de la stratégie thérapeutique curative complète de la chimiothérapie périopératoire chez les patients atteints d'OCC traités par une stomie défectueuse, peut changer les pratiques médicales aux niveaux national et international et peut conduire à une nouvelle norme de soins. L’OCC est un problème de santé publique majeur sans amélioration du pronostic au cours de la dernière décennie. En améliorant l'observance du traitement des patients atteints d'OCC, la présente étude garantira des avantages pour la santé publique et économiques