Chemioterapia neoadiuvante per il cancro del colon ostruttivo trattato per la prima volta con colostomia (COnCERTO)

In Francia, per i pazienti ricoverati per un cancro al colon ostruttivo, la chirurgia è la strategia preferita. La stomia deviatrice primaria è associata a bassa morbilità e bassa mortalità a 30 giorni. La stomia deviatrice primaria non è un intervento chirurgico importante, è efficace per alleviare l'ostruzione intestinale, consente l'ottimizzazione delle condizioni del paziente, consente un'adeguata stadiazione oncologica e una colectomia elettiva secondaria. Questa strategia è attualmente raccomandata dalle Linee guida francesi ed europee nei pazienti con cancro del colon ostruttivo del lato sinistro e può essere un'opzione nei pazienti con cancro del colon ostruttivo del lato destro, specialmente in quelli ad alto rischio di complicanze postoperatorie

La chirurgia urgente per il cancro del colon ostruttivo è associata ad un aumento del rischio di morbilità postoperatoria, mortalità e tassi di stomia permanente poiché viene generalmente eseguita in pazienti anziani con cattive condizioni mediche o in pazienti con gravi comorbidità. Inoltre, i tumori del colon ostruttivi vengono diagnosticati allo stadio localmente avanzato (T4) o metastatico e, a parità di stadio del tumore, l’ostruzione stessa ha un impatto negativo sugli esiti oncologici nei pazienti con cancro del colon. Tra i numerosi fattori che possono spiegare gli scarsi esiti oncologici dell’OCC, l’assenza di chemioterapia adiuvante può svolgere un ruolo importante.

La chemioterapia adiuvante è lo standard di cura per i pazienti sottoposti a resezione curativa per un CC di stadio III. Per i soggetti affetti da MSS in stadio II CC ad alto rischio, il trattamento adiuvante è ancora oggetto di dibattito. Tuttavia, nel particolare contesto della MSS di stadio II che ostacola il CC, la chemioterapia adiuvante può migliorare gli esiti oncologici. A causa dell’elevata morbilità postoperatoria e delle condizioni mediche dei pazienti, fino al 37% dei pazienti con OCC per i quali la chemioterapia sistemica adiuvante è considerata appropriata non riceve questo trattamento. La nostra ipotesi è che l’inizio della chemioterapia prima della resezione del tumore primario in ambito perioperatorio in pazienti con OLCC non metastatico e per i quali l’ostruzione è stata alleviata da una colostomia possa consentire di trattare una percentuale maggiore di pazienti con un trattamento completamente curativo. sequenza terapeutica (inclusa resezione e chemioterapia se necessaria).

Studi randomizzati di fase II-III hanno dimostrato la fattibilità (tolleranza, morbilità postoperatoria) e l’efficacia (downstaging del tumore, ridimensionamento del tumore, regressione istologica, più alto tasso di resezione R0) della chemioterapia neoadiuvante FOLFOX o CAPOX nel cancro del colon non complicato con una tendenza verso un miglioramento del DFS. I dati di questi studi hanno portato le autorità oncologiche francesi ad accettare la chemioterapia neoadiuvante in ambito perioperatorio come opzione terapeutica nei pazienti con cancro del colon localmente avanzato (TNCD 21/01/2019, capitolo 3, Cancer du colon non métastatique (p10): "Neo -la chemioterapia adiuvante può essere presa in considerazione per tumori localmente avanzati ritenuti non resecabili o al limite della resecabilità (parere di esperti)"; "è possibile eseguire una stomia a monte prima di iniziare la chemioterapia ("neo-adiuvante") e poi un reintervento mirato all'exeresi (parere di esperti). Questa opzione di trattamento dovrebbe essere discussa durante la riunione di consultazione multidisciplinare preoperatoria se si sospetta un tumore T4 durante l'esame preoperatorio."

Gli autori hanno concluso che la chemioterapia neoadiuvante con FOLFOX era fattibile e potrebbe rappresentare un'opzione terapeutica per i pazienti con cancro del colon ostruttivo per i quali l'ostruzione è stata alleviata da una stomia defintiva. Sono necessari ulteriori studi su larga scala per confermare i risultati attuali. Questo è esattamente ciò che lo studio CONCERTO mira a determinare.

La nostra ipotesi è che l’inizio della chemioterapia neoadiuvante in ambito perioperatorio in pazienti con cancro del colon ostruttivo (OCC) MSS/pMMR non metastatico e per i quali l’ostruzione è stata alleviata da una stomia possa migliorare la compliance del trattamento e quindi possa consentire di aumentare il tasso di pazienti che ricevono la sequenza terapeutica curativa completa secondo le linee guida definite come segue:

Resezione del tumore primario CON:

• Stadio II a basso rischio: NESSUNA CHEMIOTERAPIA
• Stadio II ad alto rischio: CHEMIOTERAPIA A DISCREZIONE DELLO SPERIMENTATORE
• Stadio III pT1-T3N1: CAPOX (3 mesi) o FOLFOX (6 mesi)
• Stadio III pT4 e/o N2: FOLFOX (6 mesi) MSS Lo stadio II ad alto rischio è definito come segue: nessuna instabilità dei microsatelliti e presenza di emboli vascolari, invasione perinervosa o linfatica, scarsa differenziazione, <12 linfonodi raccolti, perforazione).

Inoltre, una volta che si sa che gli OCC hanno una prognosi sfavorevole rispetto alle loro controparti non complicate, la chemioterapia neoadiuvante (prima della resezione del tumore primario) può migliorare la prognosi di questi pazienti trattando le micrometastasi circolanti o inducendo la down-staging del tumore e migliorando così l’R0 tasso di resezione.

Abbiamo quindi progettato uno studio randomizzato di fase III con l'obiettivo di valutare se la chemioterapia neoadiuvante FOLFOX o CAPOX in ambito perioperatorio può aumentare il tasso di sequenza terapeutica curativa completa in pazienti con OCC MSS/pMMR trattati inizialmente con una stomia defunzionante (figura 5).

Dimostrare l’impatto positivo sulle complicanze della strategia terapeutica curativa completa della chemioterapia perioperatoria nei pazienti con OCC trattati con stomia defunzionante, potrebbe cambiare le pratiche mediche a livello nazionale e internazionale e potrebbe portare a un nuovo standard di cura. L’OCC rappresenta un importante problema di salute pubblica senza alcun miglioramento della prognosi negli ultimi dieci anni. Migliorando la compliance del trattamento dei pazienti affetti da OCC, il presente studio garantirà benefici economici e di salute pubblica