Stress oxydatif et ADN nucléaire circulant (cfDNA) dans les lésions rénales aiguës et les thérapies de remplacement rénal continu.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme une détérioration soudaine de la fonction rénale entraînant une perte du contrôle électrolytique, de l'état acido-basique et de l'équilibre hydrique, avec une accumulation ultérieure de déchets azotés qui devraient être éliminés par le rein. Il s'agit d'une complication fréquente chez les patients hospitalisés, en particulier ceux admis dans les unités de soins intensifs (USI). Son étiologie est généralement multifactorielle, le plus souvent dans le cadre du syndrome de dysfonctionnement multiorganique (MODS). L'épidémiologie et les facteurs de risque associés à son développement, ainsi que le type de traitement que suivent actuellement ces patients, continuent de faire débat, compte tenu de son impact sur la morbidité et la mortalité.

Pour remplacer temporairement la fonction rénale chez les patients gravement malades, des thérapies de remplacement rénal continu (CRRT) sont fréquemment utilisées. La classification et la nomenclature des techniques dépendent de la durée, de la continuité et des caractéristiques opérationnelles du système de traitement. Ainsi, on distingue les techniques continues et les techniques intermittentes. La dialyse péritonéale (DP) est rarement utilisée dans les pays développés pour le traitement de l'AKI en soins intensifs. L'hémodialyse intermittente (IHD) est la technique la plus fréquemment utilisée, bien que son utilisation en soins intensifs présente des limites considérables en termes d'équilibre hydrique, de contrôle de l'urémie et d'élimination des molécules de poids moléculaire moyen.

En raison de l'énorme difficulté d'obtenir des études ayant la puissance statistique nécessaire pour fournir le degré de preuve nécessaire pour clarifier les questions concernant les indications, les modalités et d'autres aspects techniques du CRRT, on utilise couramment l'expérience que la pratique clinique chez les patients chroniques comme les résultats de la recherche scientifique que les techniques intermittentes (IHD fondamentalement) confèrent au clinicien.

Chez les patients atteints d'IHD, certaines conditions sont associées à un pire pronostic et à un risque accru de mortalité. Ceux-ci peuvent inclure les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré (DM), l'athérosclérose, les processus infectieux, la malnutrition, l'inflammation, le stress oxydatif, la carence en fer, l'anémie, la calcification, l'urémie et la surcharge volémique. L'IRA nécessitant une technique de remplacement rénal (RRT) représente un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients gravement malades. Le stress oxydatif et l'inflammation jouent un rôle important dans les phases d'initiation et d'extension de l'AKI, ainsi que dans les lésions d'organes distants après l'AKI.

Dans le CRRT, pour prévenir la coagulation du système extracorporel, il faut utiliser une méthode d'anticoagulation. Les stratégies d'anticoagulation les plus fréquentes comprennent l'héparine systémique et l'administration régionale de citrate. Cependant, certains effets indésirables de la CRRT peuvent affecter l'évolution du patient, notamment les risques d'hémorragie systémique et de biocompatibilité membranaire induits par les anticoagulants.

L'héparine, l'anticoagulant le plus utilisé dans ces techniques, est considérée comme le traitement de référence, cependant elle est contre-indiquée chez les patients présentant un risque hémorragique élevé ou en cas de thrombocytopénie induite par l'héparine.

L'anticoagulation régionale au citrate (RCA), dans laquelle seul le circuit extracorporel est anticoagulé par l'action chélatante du calcium par le citrate, est une alternative sûre et efficace dans ces cas. Le RCA a également été décrit comme supérieur à l'héparine en termes de biocompatibilité, puisque l'héparine, par rapport au citrate, peut activer le complément et induire la dégranulation des neutrophiles dans le filtre et activer la libération de myéloperoxydase (MPO) de l'endothélium. L'utilisation du citrate, en plus d'offrir une plus grande biocompatibilité et une durée de filtration similaire ou plus longue, pourrait également être associée à moins d'inflammation et éventuellement à une meilleure survie par rapport à l'utilisation de l'héparine, et probablement aussi à une meilleure récupération rénale.

L'apoptose est probablement impliquée en tant que mécanisme physiopathologique dans les lésions d'organes dans le cadre d'un sepsis et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique.

L'effet total des nombreux facteurs de risque présents chez les patients critiques atteints d'IRA traités par CRRT est cumulatif, additif, interdépendant, complexe et souvent inattendu ou complètement inconnu. La survie des patients atteints d'IRA nécessitant un traitement substitutif est inférieure à celle des autres populations de patients. À l'heure actuelle, l'exactitude de la prédiction de la mortalité et de la morbidité en fonction des biomarqueurs disponibles ou de l'état clinique n'est pas optimale pour décrire et stratifier correctement les patients. La combinaison de plusieurs marqueurs de processus biochimiques simultanés peut permettre de mieux stratifier les patients, d'identifier les meilleures cibles thérapeutiques, d'évaluer la réponse aux différentes thérapies et d'établir des pronostics fonctionnels. L'utilité d'un paramètre évaluant les lésions tissulaires avec des marqueurs de processus biochimiques spécifiques pourrait être envisagée.

La présente étude randomisée, contrôlée, en groupes parallèles et monocentrique vise à évaluer la biocompatibilité de deux stratégies d'anticoagulation du système extracorporel (RCA et héparine) en utilisant des marqueurs d'inflammation, de stress oxydatif et de dommages cellulaires et sa répercussion dans la récupération de fonction rénale. Dans ce contexte, il serait possible d'établir des pronostics fonctionnels en termes de récupération de la fonction rénale et de mieux identifier quelle stratégie est la plus bénéfique pour chaque groupe de patients.