Oxidatieve stress en circulerend nucleair DNA (cfDNA) bij acuut nierletsel en continue niervervangende therapieën.

Acuut nierletsel (AKI) wordt gedefinieerd als een plotselinge verslechtering van de nierfunctie die verlies van de elektrolytencontrole, zuur-basestatus en vochtbalans veroorzaakt, met daaropvolgende ophoping van stikstofhoudende afvalproducten die door de nieren moeten worden geëlimineerd. Het is een veel voorkomende complicatie bij ziekenhuispatiënten, vooral bij patiënten die zijn opgenomen op de intensive care-afdelingen (ICU's). De etiologie ervan is meestal multifactorieel, meestal in de context van het multi-orgaandisfunctiesyndroom (MODS). De epidemiologie en risicofactoren die verband houden met de ontwikkeling ervan, evenals het type behandeling dat deze patiënten momenteel ondergaan, blijven onderwerp van discussie, gezien de impact die dit heeft op de morbiditeit en mortaliteit.

Om de nierfunctie tijdelijk te vervangen bij ernstig zieke patiënten worden vaak continue nierfunctievervangende therapieën (CRRT) gebruikt. De classificatie en nomenclatuur van technieken hangt af van de duur, continuïteit en operationele kenmerken van het behandelingssysteem. We maken dus onderscheid tussen continue technieken en intermitterende technieken. Peritoneale dialyse (PD) wordt in ontwikkelde landen zelden gebruikt voor de behandeling van AKI op de intensive care. Intermitterende hemodialyse (IHD) is de meest gebruikte techniek, hoewel het gebruik ervan op de intensive care aanzienlijke beperkingen heeft op het gebied van de vochtbalans, de controle van de uremie en de eliminatie van moleculen met een middelmatig molecuulgewicht.

Vanwege de enorme moeilijkheid om studies te verkrijgen met de noodzakelijke statistische kracht om de mate van bewijs te leveren die nodig is om vragen met betrekking tot de indicaties, modaliteiten en andere technische aspecten van de CRRT te verhelderen, wordt vaak gebruik gemaakt van de ervaring dat zowel de klinische praktijk bij chronische patiënten als de resultaten van wetenschappelijk onderzoek dat intermitterende technieken (IHD fundamenteel) aan de arts opleveren.

Bij patiënten met IHD worden bepaalde aandoeningen geassocieerd met een slechtere prognose en een verhoogd risico op sterfte. Hierbij kunt u denken aan hart- en vaatziekten, diabetes mellitus (DM), atherosclerose, infectieuze processen, ondervoeding, ontstekingen, oxidatieve stress, ijzertekort, bloedarmoede, verkalking, uremie en volumeoverbelasting. AKI waarvoor een nierfunctievervangende techniek (RRT) nodig is, vertegenwoordigt een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit bij ernstig zieke patiënten. Oxidatieve stress en ontsteking spelen een belangrijke rol in de initiatie- en uitbreidingsfase van AKI, evenals bij het veroorzaken van letsel aan verre organen na AKI.

Om coagulatie van het extracorporale systeem te voorkomen, is bij CRRT het gebruik van een antistollingsmethode vereist. De meest voorkomende antistollingsstrategieën omvatten systemische heparine en regionale toediening van citraat. Sommige bijwerkingen van CRRT kunnen echter de uitkomst van de patiënt beïnvloeden, waaronder de risico's op systemische bloedingen en membraanbiocompatibiliteit veroorzaakt door anticoagulantia.

Heparine, het meest gebruikte antistollingsmiddel bij deze technieken, wordt beschouwd als de standaardbehandeling, maar is gecontra-indiceerd bij patiënten met een hoog bloedingsrisico of bij door heparine geïnduceerde trombocytopenie.

Regionale citraatantistolling (RCA), waarbij alleen het extracorporale circuit wordt ontstold door de chelerende werking van calcium door citraat, is in deze gevallen een veilig en effectief alternatief. RCA is ook beschreven als superieur aan heparine in termen van biocompatibiliteit, aangezien heparine, in vergelijking met citraat, het complement kan activeren en degranulatie van neutrofielen in het filter kan induceren en de afgifte van myeloperoxidase (MPO) uit het endotheel kan activeren. Het gebruik van citraat zou, naast het bieden van een grotere biocompatibiliteit en een vergelijkbare of langere filterduur, ook geassocieerd kunnen worden met minder ontstekingen en mogelijk met een betere overleving vergeleken met het gebruik van heparine, en waarschijnlijk ook met een beter nierherstel.

Apoptose is waarschijnlijk betrokken als een pathofysiologisch mechanisme bij orgaanbeschadiging in de setting van sepsis en systemische ontstekingsreactiesyndroom.

Het totale effect van de talrijke risicofactoren die aanwezig zijn bij kritieke patiënten met AKI die worden behandeld met CRRT is cumulatief, additief, onderling gerelateerd, complex en vaak onverwacht of volledig onbekend. De overleving bij patiënten met AKI die vervangingstherapie nodig hebben, is lager dan bij andere patiëntenpopulaties. Momenteel is de nauwkeurigheid van de voorspelling van mortaliteit en morbiditeit, afhankelijk van beschikbare biomarkers of klinische toestand, niet optimaal om patiënten goed te beschrijven en te stratificeren. De combinatie van verschillende markers van gelijktijdige biochemische processen kan helpen patiënten beter te stratificeren, de beste therapeutische doelen te identificeren, de respons op verschillende therapieën te evalueren en functionele prognoses vast te stellen. Het nut van een parameter die weefselschade evalueert met markers van specifieke biochemische processen zou kunnen worden overwogen.

De huidige gerandomiseerde, gecontroleerde, parallelle groep, single center studie heeft tot doel de biocompatibiliteit te evalueren van twee strategieën voor antistolling van het extracorporale systeem (RCA en heparine) door gebruik te maken van markers van ontsteking, oxidatieve stress en cellulaire schade en de weerslag ervan op het herstel van nierfunctie. In deze setting zou het mogelijk zijn functionele prognoses op te stellen in termen van herstel van de nierfunctie en beter te identificeren welke strategie het meest gunstig is voor elke groep patiënten.