Stress ossidativo e DNA nucleare circolante (cfDNA) nella lesione renale acuta e nelle terapie di sostituzione renale continua.

Il danno renale acuto (AKI) è definito come un improvviso deterioramento della funzionalità renale che causa la perdita del controllo degli elettroliti, dello stato acido-base e dell’equilibrio dei liquidi, con conseguente accumulo di prodotti di scarto azotati che dovrebbero essere eliminati dal rene. Si tratta di una complicanza frequente nei pazienti ospedalizzati, soprattutto in quelli ricoverati nelle unità di terapia intensiva (UTI). La sua eziologia è solitamente multifattoriale, solitamente nel contesto della sindrome da disfunzione multiorgano (MODS). L’epidemiologia e i fattori di rischio associati al suo sviluppo, nonché il tipo di trattamento a cui questi pazienti sono attualmente sottoposti, continuano ad essere oggetto di dibattito, dato l’impatto che ha sulla morbilità e sulla mortalità.

Per sostituire temporaneamente la funzione renale nei pazienti critici vengono spesso utilizzate terapie sostitutive renali continue (CRRT). La classificazione e nomenclatura delle tecniche dipende dalla durata, dalla continuità e dalle caratteristiche operative del sistema di trattamento. Distinguiamo quindi tra tecniche continue e tecniche intermittenti. La dialisi peritoneale (PD) è raramente utilizzata nei paesi sviluppati per il trattamento dell’AKI in terapia intensiva. L’emodialisi intermittente (IHD) è la tecnica più frequentemente utilizzata, sebbene il suo utilizzo in terapia intensiva presenti notevoli limitazioni sul bilancio dei fluidi, sul controllo dell’uremia e sull’eliminazione delle molecole a medio peso molecolare.

A causa dell’enorme difficoltà di ottenere studi con la potenza statistica necessaria per fornire il grado di evidenza necessario per chiarire questioni riguardanti le indicazioni, le modalità e altri aspetti tecnici della CRRT, è comunemente utilizzata l’esperienza che sia la pratica clinica nei pazienti cronici come i risultati della ricerca scientifica che le tecniche intermittenti (fondamentalmente IHD) conferiscono al clinico.

Nei pazienti con IHD, alcune condizioni sono associate a una prognosi peggiore e ad un aumento del rischio di mortalità. Questi possono includere malattie cardiovascolari, diabete mellito (DM), aterosclerosi, processi infettivi, malnutrizione, infiammazione, stress ossidativo, carenza di ferro, anemia, calcificazione, uremia e sovraccarico di volume. L’AKI che richiede una tecnica di sostituzione renale (RRT) rappresenta un fattore di rischio indipendente per la mortalità nei pazienti critici. Lo stress ossidativo e l’infiammazione svolgono un ruolo importante nelle fasi di inizio ed estensione dell’AKI, nonché nel causare lesioni agli organi distanti dopo l’AKI.

Nella CRRT per prevenire la coagulazione del sistema extracorporeo è necessario l'uso di qualche metodo anticoagulante. Le strategie anticoagulanti più frequenti comprendono la somministrazione sistemica di eparina e citrato regionale. Tuttavia, alcuni effetti indesiderati della CRRT possono influenzare l'esito del paziente, compresi i rischi di sanguinamento sistemico e di biocompatibilità della membrana indotta dagli anticoagulanti.

L'eparina, l'anticoagulante più utilizzato in queste tecniche, è considerata lo standard di trattamento, tuttavia è controindicata nei pazienti ad alto rischio emorragico o nei casi di trombocitopenia indotta da eparina.

L'anticoagulazione regionale con citrato (RCA), in cui solo il circuito extracorporeo viene anticoagulato dall'azione chelante del calcio da parte del citrato, rappresenta in questi casi un'alternativa sicura ed efficace. L'RCA è stato descritto anche come superiore all'eparina in termini di biocompatibilità, poiché l'eparina, rispetto al citrato, può attivare il complemento e indurre la degranulazione dei neutrofili nel filtro e attivare il rilascio di mieloperossidasi (MPO) dall'endotelio. L’uso del citrato, oltre a fornire una maggiore biocompatibilità e una durata del filtro simile o più lunga, potrebbe anche essere associato a una minore infiammazione e possibilmente a una migliore sopravvivenza rispetto all’uso dell’eparina, e probabilmente anche a un migliore recupero renale.

L’apoptosi è probabilmente implicata come meccanismo fisiopatologico nel danno d’organo nel contesto della sepsi e della sindrome da risposta infiammatoria sistemica.

L’effetto somma dei numerosi fattori di rischio presenti nei pazienti critici con AKI trattati con CRRT è cumulativo, additivo, correlato, complesso e spesso inaspettato o completamente sconosciuto. La sopravvivenza nei pazienti con AKI che necessitano di terapia sostitutiva è inferiore rispetto ad altre popolazioni di pazienti. Al momento l’accuratezza della previsione della mortalità e della morbilità in base ai biomarcatori disponibili o alle condizioni cliniche non è ottimale per descrivere e stratificare adeguatamente i pazienti. La combinazione di diversi marcatori di processi biochimici simultanei può aiutare a stratificare meglio i pazienti, identificare i migliori bersagli terapeutici, valutare la risposta a diverse terapie e stabilire prognosi funzionali. Si potrebbe considerare l'utilità di un parametro che valuti il ​​danno tissutale con marcatori di specifici processi biochimici.

Il presente studio randomizzato, controllato, a gruppi paralleli, in un unico centro mira a valutare la biocompatibilità di due strategie di anticoagulazione del sistema extracorporeo (RCA ed eparina) utilizzando marcatori di infiammazione, stress ossidativo e danno cellulare e la sua ripercussione nel recupero di funzione renale. In questo contesto sarebbe possibile stabilire prognosi funzionali in termini di recupero della funzione renale e identificare meglio quale strategia sia più vantaggiosa per ciascun gruppo di pazienti.