- ICH GCP
- USA klinikai vizsgálatok nyilvántartása
- Klinikai vizsgálat NCT01186783
Az emelkedett szívfrekvencia csökkentése több szervi diszfunkció szindrómában (MODS) szenvedő betegeknél ivabradin segítségével (MODIfY)
Az emelkedett szívfrekvencia csökkentése többszörös szervi diszfunkció szindrómában (MODS) szenvedő betegeknél a "Funny Channel" jelenlegi (If) gátló ivabradin segítségével
A tanulmány áttekintése
Állapot
Körülmények
Beavatkozás / kezelés
Részletes leírás
Háttér: A pulzusszám (HR) nem csak az általános populációban és a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél releváns prognosztikai értékű, hanem a kritikus állapotú, többszörös szervi diszfunkció szindrómában (MODS) szenvedő betegeknél is. A megnövekedett pulzusszám MODS-ben szenvedő betegeknél rosszabb prognózissal jár. A béta-blokkoló (BB) beadása javította az autonóm funkciót, és jelentősen csökkentette a mortalitást MODS-ben. A legtöbb esetben a negatív inotróp hatások megakadályozzák a BB beadását MODS-betegeknél, akiket gyakran katekolaminokkal kezelnek. Ebben a kísérletben azt vizsgáljuk, hogy a "vicces áram" (If) gátló ivabradin képes-e csökkenteni a kórosan emelkedett pulzusszámot MODS-betegeknél.
A kutatók azt feltételezték, hogy a kritikus állapotú betegek különösen előnyösek lehetnek az ivabradin HR-csökkentő szerrel.
Módszerek: A MODIfY egy prospektív, egyközpontú, nyílt elrendezésű, randomizált, kontrollált kétkarú, II. fázisú vizsgálat, amely az ivabradin azon képességét értékeli, hogy csökkenti-e az emelkedett szívfrekvenciát MODS-betegeknél. Az elsődleges végpont azon betegek aránya, akiknél a pulzusszám 4 napon belül legalább 10 ütés/perc (bpm) csökkenést mutat. Ebben a vizsgálatban 70 olyan beteget randomizálnak (férfiak és nők, 18 év felettiek), akiknél újonnan diagnosztizált MODS (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II-pontszám ≥20, diagnózis ≤24 órán belül), emelkedett szívfrekvenciával (sinus). ritmus HR ≥90 bpm mellett) és a BB-k ellenjavallatai. A kezelés időtartama 4 nap. Minden beteget legfeljebb hat hónapig követnek.
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Várható)
Fázis
- 2. fázis
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi kapcsolat
- Név: Karl Werdan, MD, Professor
- Telefonszám: 2601 0049 345 557
- E-mail: karl.werdan@medizin.uni-halle.de
Tanulmányi helyek
-
-
Saxony-Anhalt
-
Halle (Saale), Saxony-Anhalt, Németország, 06120
- Toborzás
- Department of Medicine III of the University Clinics Halle (Saale) of the Martin-Luther-University Halle-Wittenberg
-
Kapcsolatba lépni:
- Karl Werdan, MD, Professor
- Telefonszám: 2601 0049 345 557
- E-mail: karl.werdan@medizin.uni-halle.de
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Tanulmányozható nemek
Leírás
Bevételi kritériumok:
- Többszervi diszfunkció szindróma (APACHE II pontszám ≥ 20) koszorúér és nem koszorúér etiológiája miatt
- Többszervi diszfunkciós szindróma diagnosztizálása ≤ 24 óra múlva
- Szinuszritmus ≥ 90 bpm pulzusszámmal
- A béta-receptor blokád fennálló ellenjavallatai
- Írásbeli, tájékozott beleegyezés vagy azonosított vagy feltételezett pozitív akarat a próbakezeléssel kapcsolatban
Kizárási kritériumok:
- Betegek, akik még nem töltötték be a 18. életévüket
- Terhesség, szoptatás
- Olyan betegek, akiknek a kórelőzményében krónikus veseelégtelenség szerepel <30 ml/perc glomeruláris filtrációs rátával
- Malignus hipertermiában szenvedő betegek
- Égesd meg a betegeket
- Szervátültetés után akut kilökődésben szenvedő betegek
- Vérzéses és transzfúziót igénylő betegek
- Hipoxiás agysérülés gyanúja miatt újraélesztett betegek
- Azok a betegek, akik az elmúlt 3 hónapban más vizsgálatokban vettek részt vagy vesznek részt
- Más típusú sokk, mint a szeptikus vagy kardiogén sokk
- Súlyos szívbillentyű-betegségben szenvedő betegek
- A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység
- Súlyos májelégtelenség
- Beteg sinus szindróma
- Sinu-pitvari blokk
- pacemaker-függőség
- 3. fokú AV-blokk
- Erős citokróm P450 3A4 gátlók, például azol típusú gombaellenes szerek (ketokonazol, itrakonazol), makrolid antibiotikumok (klaritromicin, eritromicin per os, josamicin, telitromicin), HIV-proteáz gátlók (nelfinavir, ritonavir lásd a nefammamodon termék) és Jellemzők (SPC))
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Kezelés
- Kiosztás: Véletlenszerűsített
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Nincs (Open Label)
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
---|---|
Nincs beavatkozás: standard kezelés
Minden beteg a jelenlegi irányelvek és terápiás szabványok szerint bevált orvosi terápiában részesül.
|
|
Aktív összehasonlító: ivabradin (kiegészítő)
Az ivabradin kezelési ágban lévő betegek további enterális ivabradin készítményt kapnak (szájon át, nasogastricus szondán keresztül vagy perkután endoszkópos gastrosztómiás szondán keresztül) ivabradint 4 napig.
|
Az ivabradin kezelési ágban lévő betegek további enterális ivabradin készítményt kapnak (szájon át, nasogastricus szondán keresztül vagy perkután endoszkópos gastrosztómiás szondán keresztül) ivabradint 4 napig. 1. és 2. nap: 5,0 mg ivabradin b.i.d. ha a pulzusszám ≥ 60 bpm (akut veseelégtelenség: ≥ 70 bpm) 3. és 4. nap: 5,0 mg ivabradin b.i.d. ha 60 bpm≥pulzusszám 7,5 mg ivabradin b.i.d. ha a pulzusszám ≥90 bpm
Más nevek:
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
átlagos pulzusszám
Időkeret: 4 nap
|
azon betegek százalékos aránya, akiknél az átlagos pulzusszám legalább 10 ütés/percsel csökkent 96 órával a próbakezelés megkezdése után
|
4 nap
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
halálozás
Időkeret: 6 hónap
|
28 napos és 6 hónapos mortalitás
|
6 hónap
|
morbiditás
Időkeret: 4 nap
|
a csoportonkénti különbségek és a beteggel összefüggő morbiditási változások sorozatos APACHE II-pontszám-monitorozással és szekvenciális szervi elégtelenség-értékeléssel (SOFA) mérve
|
4 nap
|
hemodinamikai paraméterek
Időkeret: 4 nap
|
csoportkülönbségek és a hemodinamikai paraméterek (szívindex és kardiális teljesítményindex) betegfüggő változásai az ivabradin kezelés hatására
|
4 nap
|
katekolamin adagolás
Időkeret: 4 nap
|
a szükséges katekolamin adagot vazopresszor pontszámmal mérve
|
4 nap
|
mikrokeringés
Időkeret: 4 nap
|
a mikrokeringés javítása a szublingvális kapilláris denzitás és áramlás alapján
|
4 nap
|
endoteliális funkció
Időkeret: 4 nap
|
az endothel funkció javulása a "Reaktív hiperémia perifériás artériás tonometria-index" alapján
|
4 nap
|
átlagos pulzusszám
Időkeret: 48 óra
|
az átlagos pulzusszám összehasonlítása a kezelt és a kontrollcsoport között 24 és 48 óra elteltével
|
48 óra
|
szív autonóm diszfunkció
Időkeret: 4 nap
|
a szív autonóm diszfunkciójára gyakorolt hatás (a szívfrekvencia variabilitása időtartomány mérésekkel (a normál és normál intervallum szórása (SDNN)) és frekvenciatartomány mérésekkel (nagyon alacsony frekvencia (VLF), magas frekvencia (HF) és alacsony frekvencia (LF) számszerűsítve )-teljesítmény), valamint a minimum, maximum, nappali és éjszakai pulzusszám)
|
4 nap
|
a nemkívánatos eseményekkel járó résztvevők száma a biztonság és az elviselhetőség mértékeként
Időkeret: 6 hónap
|
6 hónap
|
|
az ivabradin plazmaszintje MODS-ben szenvedő betegeknél
Időkeret: 4 nap
|
a plazmaszint napi mérése a kezelési időszak alatt (4 nap)
|
4 nap
|
A mortalitás különbségei a különböző korcsoportokban és MODS csoportokban
Időkeret: 6 hónap
|
életkori alcsoportok:
MODS alcsoportok:
|
6 hónap
|
A nemkívánatos események különbségei a különböző korcsoportokban és MODS csoportokban
Időkeret: 6 hónap
|
életkori alcsoportok:
MODS alcsoportok:
|
6 hónap
|
A pulzusszám különbségei a különböző korcsoportokban és MODS csoportokban
Időkeret: 6 hónap
|
életkori alcsoportok:
MODS alcsoportok:
|
6 hónap
|
Együttműködők és nyomozók
Nyomozók
- Tanulmányi szék: Karl Werdan, MD, Professor, Medical Faculty of the Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Germany
- Kutatásvezető: Henning Ebelt, MD, Medical Faculty of the Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Germany
- Kutatásvezető: Sebastian Nuding, MD, Medical Faculty of the Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Germany
Publikációk és hasznos linkek
Általános kiadványok
- Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707-10. doi: 10.1007/BF01709751. No abstract available.
- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. doi: 10.1056/NEJMoa010307.
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801.
- American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.
- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29.
- Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995 Oct;23(10):1638-52. doi: 10.1097/00003246-199510000-00007.
- Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. doi: 10.1007/s00134-003-1662-x. Epub 2003 Mar 28.
- Borer JS. Drug insight: If inhibitors as specific heart-rate-reducing agents. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2004 Dec;1(2):103-9. doi: 10.1038/ncpcardio0052. Erratum In: Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006 Apr;3(4):231.
- Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709. doi: 10.1056/NEJM200103083441001.
- Bernardin G, Strosberg AD, Bernard A, Mattei M, Marullo S. Beta-adrenergic receptor-dependent and -independent stimulation of adenylate cyclase is impaired during severe sepsis in humans. Intensive Care Med. 1998 Dec;24(12):1315-22. doi: 10.1007/s001340050768.
- Cooney MT, Vartiainen E, Laatikainen T, Juolevi A, Dudina A, Graham IM. Elevated resting heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease in healthy men and women. Am Heart J. 2010 Apr;159(4):612-619.e3. doi: 10.1016/j.ahj.2009.12.029. Erratum In: Am Heart J. 2010 Jul;160(1):208. Laakitainen, Tinna [corrected to Laatikainen, Tiina].
- Cucherat M. Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2007 Dec;28(24):3012-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehm489. Epub 2007 Nov 2.
- Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption. Circulation. 2001 Sep 25;104(13):1477-82. doi: 10.1161/hc3801.096325.
- Hennen R, Friedrich I, Hoyer D, Nuding S, Rauchhaus M, Schulze M, Schlisske S, Schwesig R, Schlitt A, Buerke M, Muller-Werdan U, Werdan K, Schmidt H. [Autonomic dysfunction and beta-adrenergic blockers in multiple organ dysfunction syndrome]. Dtsch Med Wochenschr. 2008 Nov;133(48):2500-4. doi: 10.1055/s-0028-1100944. Epub 2008 Nov 19. German.
- Herndon DN, Barrow RE, Rutan TC, Minifee P, Jahoor F, Wolfe RR. Effect of propranolol administration on hemodynamic and metabolic responses of burned pediatric patients. Ann Surg. 1988 Oct;208(4):484-92. doi: 10.1097/00000658-198810000-00010.
- Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med. 2001 Oct 25;345(17):1223-9. doi: 10.1056/NEJMoa010342.
- Kjekshus J. Heart rate reduction--a mechanism of benefit? Eur Heart J. 1987 Dec;8 Suppl L:115-22. doi: 10.1093/eurheartj/8.suppl_l.115. No abstract available.
- Kjekshus JK. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol. 1986 Apr 25;57(12):43F-49F. doi: 10.1016/0002-9149(86)90888-x.
- Manz M, Reuter M, Lauck G, Omran H, Jung W. A single intravenous dose of ivabradine, a novel I(f) inhibitor, lowers heart rate but does not depress left ventricular function in patients with left ventricular dysfunction. Cardiology. 2003;100(3):149-55. doi: 10.1159/000073933.
- Muller-Werdan U, Buerke M, Ebelt H, Heinroth KM, Herklotz A, Loppnow H, Russ M, Schlegel F, Schlitt A, Schmidt HB, Soffker G, Werdan K. Septic cardiomyopathy - A not yet discovered cardiomyopathy? Exp Clin Cardiol. 2006 Fall;11(3):226-36.
- Norbury WB, Jeschke MG, Herndon DN. Metabolism modulators in sepsis: propranolol. Crit Care Med. 2007 Sep;35(9 Suppl):S616-20. doi: 10.1097/01.CCM.0000278599.30298.80.
- Opal S, Laterre PF, Abraham E, Francois B, Wittebole X, Lowry S, Dhainaut JF, Warren B, Dugernier T, Lopez A, Sanchez M, Demeyer I, Jauregui L, Lorente JA, McGee W, Reinhart K, Kljucar S, Souza S, Pribble J; Controlled Mortality Trial of Platelet-Activating Factor Acetylhydrolase in Severe Sepsis Investigators. Recombinant human platelet-activating factor acetylhydrolase for treatment of severe sepsis: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):332-41. doi: 10.1097/01.CCM.0000108867.87890.6D.
- Palatini P, Julius S. Association of tachycardia with morbidity and mortality: pathophysiological considerations. J Hum Hypertens. 1997 Aug;11 Suppl 1:S19-27.
- Pilz G, Appel R, Kreuzer E, Werdan K. Comparison of early IgM-enriched immunoglobulin vs polyvalent IgG administration in score-identified postcardiac surgical patients at high risk for sepsis. Chest. 1997 Feb;111(2):419-26. doi: 10.1378/chest.111.2.419.
- Pilz G, Kaab S, Kreuzer E, Werdan K. Evaluation of definitions and parameters for sepsis assessment in patients after cardiac surgery. Infection. 1994 Jan-Feb;22(1):8-17. doi: 10.1007/BF01780757.
- Pilz G, Werdan K. Cardiovascular parameters and scoring systems in the evaluation of response to therapy in sepsis and septic shock. Infection. 1990 Sep-Oct;18(5):253-62. doi: 10.1007/BF01646996.
- Schmidt H, Muller-Werdan U, Hoffmann T, Francis DP, Piepoli MF, Rauchhaus M, Prondzinsky R, Loppnow H, Buerke M, Hoyer D, Werdan K. Autonomic dysfunction predicts mortality in patients with multiple organ dysfunction syndrome of different age groups. Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1994-2002. doi: 10.1097/01.ccm.0000178181.91250.99.
- Schmidt HB, Werdan K, Muller-Werdan U. Autonomic dysfunction in the ICU patient. Curr Opin Crit Care. 2001 Oct;7(5):314-22. doi: 10.1097/00075198-200110000-00002.
- Thollon C, Cambarrat C, Vian J, Prost JF, Peglion JL, Vilaine JP. Electrophysiological effects of S 16257, a novel sino-atrial node modulator, on rabbit and guinea-pig cardiac preparations: comparison with UL-FS 49. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42. doi: 10.1111/j.1476-5381.1994.tb13025.x.
- Vincent JL, Angus DC, Artigas A, Kalil A, Basson BR, Jamal HH, Johnson G 3rd, Bernard GR; Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group. Effects of drotrecogin alfa (activated) on organ dysfunction in the PROWESS trial. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):834-40. doi: 10.1097/01.CCM.0000051515.56179.E1.
- Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, Fraunberger P, Neeser G, Schmieder RE, Viell B, Marget W, Seewald M, Walger P, Stuttmann R, Speichermann N, Peckelsen C, Kurowski V, Osterhues HH, Verner L, Neumann R, Muller-Werdan U; Score-Based Immunoglobulin Therapy of Sepsis (SBITS) Study Group. Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit Care Med. 2007 Dec;35(12):2693-2701.
- Werdan K, Schmidt H, Ebelt H, Zorn-Pauly K, Koidl B, Hoke RS, Heinroth K, Muller-Werdan U. Impaired regulation of cardiac function in sepsis, SIRS, and MODS. Can J Physiol Pharmacol. 2009 Apr;87(4):266-74. doi: 10.1139/Y09-012.
- Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Tibblin G, Wedel H, Pennert K, Vedin A, Wilhelmsson C, Werko L. The multifactor primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J. 1986 Apr;7(4):279-88. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a062065.
- Zorn-Pauly K, Pelzmann B, Lang P, Machler H, Schmidt H, Ebelt H, Werdan K, Koidl B, Muller-Werdan U. Endotoxin impairs the human pacemaker current If. Shock. 2007 Dec;28(6):655-661.
- Zuppa AF, Nadkarni V, Davis L, Adamson PC, Helfaer MA, Elliott MR, Abrams J, Durbin D. The effect of a thyroid hormone infusion on vasopressor support in critically ill children with cessation of neurologic function. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11):2318-22. doi: 10.1097/01.ccm.0000146133.52982.17.
- Nuding S, Ebelt H, Hoke RS, Krummenerl A, Wienke A, Muller-Werdan U, Werdan K. Reducing elevated heart rate in patients with multiple organ dysfunction syndrome by the I (f) (funny channel current) inhibitor ivabradine : MODI (f)Y trial. Clin Res Cardiol. 2011 Oct;100(10):915-23. doi: 10.1007/s00392-011-0323-2. Epub 2011 Jun 3.
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete
Elsődleges befejezés (Várható)
A tanulmány befejezése (Várható)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Becslés)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Becslés)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- KKSH-067
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a ivabradin
-
Assistance Publique - Hôpitaux de ParisToborzás
-
University of California, San DiegoAmgenBefejezvePosturális ortosztatikus tachycardia szindrómaEgyesült Államok
-
Institut de Recherches Internationales ServierBefejezveKoszorúér-betegség | Kamrai diszfunkció, balEgyesült Királyság
-
Medical University of WarsawIsmeretlenSzív elégtelenségLengyelország
-
Asan Medical CenterInstitut de Recherches Internationales ServierBefejezveEgészséges EgyénKoreai Köztársaság
-
Qian gengToborzásSzív-és érrendszeri betegségekKína
-
Institut de Recherches Internationales ServierBefejezveSzívelégtelenség, pangásosOlaszország
-
Tel-Aviv Sourasky Medical CenterIsmeretlenPosturális tachycardia szindróma
-
Kanecia Obie ZimmermanJelentkezés meghívóvalHosszú COVID | Hosszú Covid19 | Hosszú Covid-19Egyesült Államok
-
St Vincent's University Hospital, IrelandVisszavontDiasztolés szívelégtelenségÍrország