Sztereotaktikus testsugárterápia nivolumabbal vagy anélkül I-IIA stádiumú vagy visszatérő, nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelésében

Bevételi kritériumok:

• A nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) szövettani megerősítése biopsziával vagy citológiával szükséges az elsődleges diagnózishoz, és ajánlott visszatérő betegség esetén. A következő elsődleges ráktípusok alkalmasak: laphámsejtes karcinóma, adenokarcinóma (bronchioloalveoláris karcinóma jellemzőkkel vagy anélkül), nagysejtes karcinóma (neuroendokrin jellemzőkkel vagy anélkül), neuroendokrin karcinóma (vagy NSCLC neuroendokrin jellemzőkkel vagy atipikus karcinoidokkal, de nem kissejtes tüdő karcinóma), bronchioloalveolaris sejtes karcinóma vagy másként nem meghatározott nem kissejtes karcinóma
• I. stádium vagy a Nemzetközi Tüdőrák Kutatási Szövetség (IASLC) rendszerének 7. változata szerint kiválasztott IIa. stádium: I. stádium (T1 vagy T2a [tumor mérete =< 5 cm] N0M0) IIa. stádium (T2 [tumor mérete > 5 cm, de =< 7 cm] N0M0)

• Több elsődleges tüdődaganatban szenvedő betegek (lásd alább) jogosultak:

  • Szinkron daganatok (6 hónapon belül diagnosztizálják [mo]),

    • Különböző szövettan,
    • Ugyanaz a szövettan,
    • Második daganat különböző lebenyben vagy tüdőben;

  • Metakron daganatok (>6 hónapos különbséggel diagnosztizálva),

    • Különböző szövettan,
    • Ugyanaz a szövettan,
    • Második daganat különböző lebenyben vagy tüdőben,
    • Tumormentes intervallum legalább 4 év (y)
• Több elsődleges tüdődaganatban szenvedő beteg, aki több sztereotaxiás testsugárterápiában (SBRT) részesül (50Gy 4Fx-ben vagy 70Gy 10Fx-ben).

• Azok a betegek, akiknek izolált tüdőparenchymalis recidiváló/perzisztens NSCLC-je (szövettani az 1. alkalmassági feltételben meghatározottak szerint) előzetes végleges műtétet vagy sugárterápiát/kemoterápiát követően, ha a lézió vagy léziók alkalmasak SABR-re, szintén alkalmasak.

  • A tüdőparenchymában egyetlen metasztatikus fókuszú, egyéb elváltozás nélküli betegek is alkalmasak lehetnek, mivel ezt a prezentációt nehéz megkülönböztetni a visszatérő betegségtől.
  • A visszatérő betegség lehet ugyanabban a lebenyben vagy egy másik lebenyben, de nem hathat be a kritikus struktúrákba (nyelőcső, plexus brachialis, nagyobb erek, szív, gerincvelő); nem érinthet semmilyen nyirokcsomót; és nem tartalmazhat más gyanús elváltozásokat a tüdőben vagy bármely más helyen.
  • Minden korábbi terápiát (műtétet, sugárterápiát vagy szisztémás) legalább 12 héttel a vizsgált gyógyszer beadása előtt be kell fejezni.
  • A daganatoknak =< 7 cm-nek kell lenniük (CT-képalkotással a tüdőablak beállításában mérve) N0M0-val; PET) képalkotás szükséges az újrakezeléshez (alkalmassági kritériumonként), és minden daganatra gyanítható nyirokcsomót biopsziával kell megerősíteni (alkalmassági feltétel szerint)
• Mind a mellkasi CT-re, mind a PET/CT-re 16 héten belül van szükség, és ezek közül legalább az egyiket 12 héten belül el kell végezni (plusz/mínusz 1 hét). Minden olyan nyirokcsomót, amelyről az alakja, mérete vagy a standardizált PET-felvételi értéke (SUV) alapján betegségre gyanakszik, meg kell beszélnie a kezelőorvost és a diagnosztikai radiológust.

• Orvosilag inoperábilis I. stádiumú betegségben (T1 vagy T2a [tumor mérete =< 5 cm] N0M0) vagy kiválasztott IIa. stádiumú betegségben (T2 [tumor mérete > 5 cm, de = < 7 cm] N0M0) szenvedő betegek, akiknek rossz a tüdőfunkciója vagy más jelentős szív- és érrendszeri vagy egyéb komorbiditás, mint például a cukorbetegség. Azok a műtéti betegségben szenvedő betegek, akik a SABR-t választják, szintén jogosultak.

  • Az orvosi inoperabilitás standard indoklása a tüdőfunkción alapul, és a következők bármelyikét foglalhatja magában: kiindulási kényszerített kilégzési térfogat 1 másodperc alatt (FEV1) < a becsült érték 50%-a; diffúziós kapacitás < a becsült érték 50%-a; kiindulási hypoxemia vagy hypercapnia; edzés oxigénfogyasztása < 50%-a a becsült értéknek; súlyos pulmonális hipertónia; súlyos agyi, szív- vagy perifériás érbetegség; és súlyos krónikus szívbetegség
• A betegeknek 0-2-es Zubrod-teljesítmény-pontszámmal kell rendelkezniük (itt a 2 is szerepel, mivel az ilyen betegek általában 70 év felettiek, és nem tolerálják a műtétet)

• A következő kötelező szakaszolási vizsgálatokat kell elvégezni a vizsgálat regisztrációját megelőző 12 héten belül:

  • Mellkasi CT vagy PET/CT vizsgálat mindkét tüdőről, a mediastinumról, a mellékvesékről és a test többi részéről; A primer tumor méretét diagnosztikai CT-n és ismét szimulációs CT-n mérik a tüdőablak beállításával.
  • A mediastinalis nyirokcsomók mediastinoscopiája vagy endobronchiális ultrahang-vezérelt biopsziája javasolt és kötelező minden olyan betegnél, akinek PET/CT vagy CT lelete nyirokcsomó érintettségre utal.
  • Agyi mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy CT-vizsgálat, ha a tünetek vagy jelek agyi áttétekre utalnak.
  • Invazív mediastinalis stádiummeghatározás: Minden olyan betegnél, akinek CT vagy PET bizonyítéka van a hilar érintettségére (10. szint), vagy akinek a mediastinalis nyirokcsomói a legrövidebb átmérőben 1,0 cm-nél nagyobbak, vagy a kezelőorvos és/vagy radiológus klinikailag gyanús, a betegséget nyaki mediasztinoszkópiával kell meghatározni. nyelőcső endoszkópos ultrahang-vezérelt biopszia vagy endobronchiális ultrahang-vezérelt biopszia

• Az aortopulmonalis ablakon bal oldali daganatos és megnagyobbodott csomópontokban (a legrövidebb átmérőben > 1,0 cm) szenvedő betegeknél az aortopulmonalis csomópontokat kiterjesztett mediasztinoszkópiával, Chamberlain-eljárással, video-asszisztált thoracoscopic műtéttel (VATS) vagy ultrahanggal kell biopsziát venni. - irányított biopszia annak biztosítására, hogy a betegnek nincs N2-betegsége. A nyaki mediastinoscopia, a nyelőcső endoszkópos ultrahang-vezérelt biopszia vagy az endobronchiális ultrahang-vezérelt biopszia során a következő csomópontokat kell megvizsgálni és biopsziát venni, ha vannak:

  • Ipsilaterális csomópont 4
  • Ellenoldali csomóponti állomás 4. szint, és
  • Szubkarinális csomópontok (7. szint) Bal oldali daganatok esetén a felső vagy elülső mediastinum bármely nyirokcsomóját, amely CT-n a legrövidebb tengelyben > 1,0 cm, vagy PET-en pozitív, azonosítani kell és biopsziát kell venni. A jogosultság megköveteli, hogy minden PET-pozitív mediastinalis vagy távoli helynek biopszia-negatívnak kell lennie. Ha azonban a kezelőorvos és a diagnosztikus radiológus erősen gyanítja a PET-pozitivitást, a beteget még akkor sem szabad bevonni, ha a biopszia negatív (az álnegatív biopsziás betegek kizárása érdekében)
• Minden betegnek alá kell írnia egy tanulmányspecifikus beleegyezési űrlapot

• Minden fogamzóképes korú betegnek (férfinak és nőnek) olyan fogamzásgátlási módszert kell alkalmaznia, amely számára hatékony a vizsgálatban való részvétele során.

  • Fogamzóképes korú nőknek megfelelő fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk a terhesség elkerülése érdekében 5 hónapig (30 nap plusz a nivolumab öt felezési idejéhez szükséges idő) a vizsgált gyógyszer utolsó adagja után; a nivolumab-kezelés megkezdése előtt 24 órán belül negatív szérum- vagy vizelet-terhességi tesztnek kell lennie (minimum érzékenység 25 NE/L vagy azzal egyenértékű humán koriongonadotropin [HCG] egység); és nem szabad szoptatni.
  • A fogamzóképes korú nőkkel szexuálisan aktív férfiaknak olyan fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk, amelynek sikertelenségi aránya kevesebb, mint évi 1%; a nivolumab-kezelésben részesülő férfiakat a nivolumab utolsó adagját követően 7 hónapig fogamzásgátlásra kell utasítani.
  • Nem fogamzóképes nők (azaz posztmenopauzás vagy műtétileg sterilek) és azoospermiás férfiak nem igényelnek fogamzásgátlást
• Fehérvérsejt (WBC) >= 2000/uL (a vizsgálati regisztráció előtt 30 napon belül)
• Neutrophilek (Neuts) >= 1500/uL (a vizsgálat regisztrációja előtt 30 napon belül)
• Vérlemezkék (PLT) >= 100 x 10^3/uL (a vizsgálat regisztrációja előtt 30 napon belül)
• Hemoglobin (HGB) > 9,0 g/dl (a vizsgálat regisztrációja előtt 30 napon belül)
• A szérum kreatinin =< 2-szerese a normál érték felső határának (ULN) vagy kreatinin-clearance (a Cockcroft-Gault képlettel számítva) >= 30 ml/perc (a vizsgálati regisztráció előtt 30 napon belül)
• Aszpartát-aminotranszferáz (AST)/alanin-aminotranszferáz (ALT) = < 3 x ULN (a vizsgálati regisztráció előtt 30 napon belül)
• Összes bilirubin (Bili T) = < 1,5 x ULN (bár a Gilbert-szindrómás betegek összbilirubinja < 3,0 mg/dl (a vizsgálati regisztráció előtt 30 napon belül)

Kizárási kritériumok:

• Azoknál a betegeknél, akiknél a daganatok 7 cm-nél nagyobbak, vagy a fő hörgőt vagy a kapcsolódó ereket érintő daganatok, vagy olyan daganatok, amelyek bármilyen kritikus struktúrát (például nyelőcső, plexus brachialis, szív, mediastinalis nagyerek) behatolnak, nem alkalmasak SABR-re.
• Azok a betegek, akiknél a megfelelő stádium-meghatározási vizsgálatok után regionális vagy távoli metasztázisok közvetlen bizonyítéka van, vagy az elmúlt 3 év során diagnosztizált szinkron nem tüdőben előforduló primer vagy korábbi nem tüdőrákos (nem melanomás bőrrák vagy in situ daganat) betegségben szenvednek. Azok a betegek, akiknek a kórelőzményében gyógyítható nem tüdőrák szerepel a regisztráció előtt legfeljebb 3 évvel, és 2 évig rákmentesek voltak
• Azok a betegek, akik korábban PD1 vagy CTLA4 antitestekkel végzett immunterápiában részesültek, nem jogosultak
• Azok a betegek, akik más egyidejű helyi terápiát (beleértve a standard frakcionált sugárterápiát és műtétet) vagy más szisztémás terápiát (beleértve a kemoterápiát, célterápiát és más típusú immunterápiát vagy vizsgálati szereket) terveznek kapni ebben a protokollban, kivéve a betegség progresszióját, nem jogosultak erre.
• Terhes vagy szoptató nőbetegek nem jogosultak (mivel a kezelés előre nem látható kockázatokkal jár az embrióra vagy a magzatra nézve)
• Azok a betegek, akiknél a SABR-tervek nem teljesítik a céllefedettség és a kritikus struktúrák dózis-térfogat-korlátainak minimális követelményét (lásd a SABR-kezelés tervezési szakaszát), nem jogosultak.
• Az aktív, ismert vagy gyanított autoimmun betegségben szenvedő betegek nem jogosultak. Mindazonáltal vitiligo, I-es típusú diabetes mellitus, csak hormonpótlást igénylő autoimmun állapot miatti reziduális pajzsmirigy-alulműködés, szisztémás kezelést nem igénylő pikkelysömör, vagy külső kiváltó ok hiányában várhatóan nem kiújuló állapotok esetén engedélyezett a beiratkozás.
• Azok a betegek, akiknek a kórtörténetében ismert volt a humán immundeficiencia vírus (HIV) -1 vagy -2 elleni antitestek előfordulása, nem vehetők igénybe. Élő vakcinával rendelkező betegek
• Az akut vagy krónikus fertőzésre utaló hepatitis B vírus felszíni antigén (HBV sAg) vagy hepatitis C vírus ribonukleinsav (HCV antitest) kimutatására ismert pozitív teszt nem jogosult.
• Azok a betegek, akiknél a vizsgálati gyógyszer beadását követő 14 napon belül szisztémás kortikoszteroid-kezelést (>10 mg prednizon-ekvivalens) vagy más immunszuppresszív gyógyszeres kezelést igénylő állapot áll fenn, nem vehetők igénybe. Aktív autoimmun betegség hiányában azonban inhalációs vagy helyi szteroidok, mellékvese-pótló dózisok és napi 10 mg-nál nagyobb prednizon ekvivalens alkalmazása megengedett.

• Azok a betegek, akiknél a következőkre allergiásak vagy gyógyszermellékhatások jelentkeznek, nem jogosultak:

  • A vizsgált gyógyszerkomponensekre adott allergia története;
  • Bármely monoklonális antitesttel szembeni súlyos túlérzékenységi reakció anamnézisében
• Azok a betegek, akiket korábban anti-PD1, anti-PDL1, anti-PDL2, anti-CTLA4 antitesttel vagy bármely más olyan antitesttel vagy gyógyszerrel kezeltek, amelyek kifejezetten a T-sejt kostimulációt vagy az immunellenőrzési útvonalakat célozzák, nem jogosultak.
• Ismeretes, hogy a betegeknek ellenjavallatai vannak a sugárkezelésre