A nifedipin és a hidralazin hatékonysága a súlyos magas vérnyomás kezelésében terhesség alatt

Bevezetés A magas vérnyomás a terhesség leggyakoribb orvosi szövődménye. Magas anyai és perinatális mortalitással jár, különösen, ha súlyos. A terhességi hipertóniás rendellenességek a szülészeti gyakorlatban az anyai morbiditás és mortalitás öt fő okának egyikét jelentik, évente körülbelül 63 000 anyai halálesetért felelősek világszerte. Megállapították, hogy a terhességek körülbelül 6-12%-át bonyolítja; Ezeknek az eseteknek körülbelül a felét a preeclampsia teszi ki, míg a többit a viszonylag jóindulatú krónikus hypertonia és a terhességi hypertonia teszi ki. Hipertóniának nevezzük a 140 Hgmm vagy annál nagyobb szisztolés vérnyomást és a 90 Hgmm vagy annál nagyobb diasztolés vérnyomást, két vagy több alkalommal, legalább 4-6 órás időközönként mérve. Súlyosnak mondják, ha a szisztolés vérnyomás egyenlő vagy nagyobb, mint 160 Hgmm és/vagy a diasztolés vérnyomás egyenlő vagy nagyobb, mint 110 Hgmm.

A terhesség alatti magas vérnyomás a legaggasztóbb, ha súlyos az anyai végszervkárosodás miatt, a kapcsolódó anyai morbiditással és mortalitással, valamint magzati szövődményekkel. A súlyos magas vérnyomáshoz kapcsolódó végszervi károsodások közé tartozik a vesekárosodás, a szívelégtelenség, a májkárosodás, a tüdőödéma és az agysérülés. Bár ezen szövődmények bármelyike ​​végül a beteg halálához vezethet, a súlyos hipertóniában szenvedő betegek halálozásának leggyakoribb oka az agyi érrendszeri baleset, amely az agyi autoregulációs mechanizmus megzavarása és a megnövekedett perfúziós nyomás következménye. Megnövekszik az érpermeabilitás is, ami hemokoncentrációhoz vezet, ami hajlamosítja a beteget agyi trombózisra, valamint a görcsökkel járó érgörcsre. Egyéb szövődmények közé tartozik a placenta leválása, a koraszülés és a császármetszés fokozott kockázata. A terhesség alatti súlyos magas vérnyomással járó anyai szövődmények csökkentése érdekében azonnali kezelésre van szükség a súlyosan megemelkedett vérnyomás csökkentésére. Tekintettel azonban arra, hogy a méhlepény alacsony ellenállású söntként működik, autoreguláció nélkül, a vérnyomás túl gyors vagy túl nagy csökkentése a méh-placenta perfúzió csökkenéséhez vezethet, ami káros a magzatra. Ezért a vérnyomás csökkenését, bár azonnal, ellenőrizni kell, 140-150 Hgmm szisztolés és 90-100 Hgmm diasztolés céllal. Ennek a kezelésnek az elsődleges célja nem a betegség lefolyásának megváltoztatása, hanem az ilyen súlyosan emelkedett vérnyomással járó agyvérzés és hypertoniás encephalopathia megelőzése. Így a kezelés kezdeti fókusza az anya biztonságára irányul, ami a magzat biztonságának biztosításához szükséges.

A terhesség alatti súlyos hipertónia kezelésére leggyakrabban használt vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a nifedipin, a labetalol és a hidralazin. A nifedipin egy kalciumcsatorna-blokkoló, amely blokkolja az L-típusú kalciumcsatornákat mind a szív-, mind az érrendszeri simaizomsejtekben, ezáltal negatív inotróp hatást fejt ki a szívre, és értágulatot okoz, ami a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenését eredményezi. Kapszula és tabletta formájában kapható. A labetalol az α1, β1 és β2 adrenerg receptorok nem szelektív antagonistája. Úgy fejti ki hatását, hogy kitágítja az arteriolákat, ezáltal csökkenti a vaszkuláris ellenállást anélkül, hogy jelentősen csökkentené a perctérfogatot. Beadható orálisan (tabletta) vagy intravénásan. A hidralazin emellett csökkenti a vérnyomást azáltal, hogy az arteriolák közvetlen tágítása révén csökkenti a szisztémás vaszkuláris ellenállást. Intravénásan és orálisan is beadják. Ezeket a gyógyszereket különböző randomizált, kontrollos vizsgálatokban hasonlították össze egymással. Bár általánosan elfogadott, hogy a három gyógyszer hatékony a súlyos magas vérnyomás szabályozásában, különböző vizsgálatok a labetalolt, a hidralazint vagy a nifedipint javasolták első vonalbeli szerként; és a többi (adott esetben) alternatívaként, az uralkodó körülményektől és a tárgyalások szempontjaitól függően.

A terhesség alatti vérnyomáscsökkentők hatásosságára és biztonságosságára vonatkozó randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményeinek különbségei miatt nincs konszenzus abban, hogy melyik szer a legbiztonságosabb és leghatékonyabb. Egy közelmúltbeli Cochrane áttekintés a „nagyon magas vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszerekről terhesség alatt” arra a következtetésre jutott, hogy amíg jobb bizonyíték nem áll rendelkezésre, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásának a klinikusnak az adott gyógyszerrel kapcsolatos tapasztalataitól és a mellékhatások, valamint a nők preferenciái. Egyéb tényezők, amelyek meghatározzák az antihipertenzív gyógyszer kiválasztását, a rendelkezésre állás, a költségek, a magzat és az anya állapota a felvételkor. Ez a gyógyszerek kiválasztását az orvos belátására bízza, ami nagyon szubjektív. Nigériában nem áll rendelkezésre olyan klinikai adat, amely meghatározná a terhesség alatti súlyos magas vérnyomás kezelésében előnyben részesített vérnyomáscsökkentő szert (a korábban említett három közül). A kábítószer-használat ilyen körülmények között általában Amerikában és Európában végzett tanulmányokon alapul.

Az intravénás hidralazin a leggyakrabban használt vérnyomáscsökkentő gyógyszer súlyos magas vérnyomás esetén, hosszú távon bizonyított biztonságossága, hatékonysága, elérhetősége és költséghatékonysága miatt. Az adminisztráció azonban több eszközt igényel (pl. fecskendők és tűk, valamint intravénás kanül) és személyzet (általában orvosok vagy esetenként ápolónők adják be), mint az orális szerek. Gyakori mellékhatásai, mint például a fejfájás, hányinger és hányás, utánozhatják a romló preeclampsia tüneteit, és ezáltal zavart kelthetnek a kezelés során. Az anyai hipotenzió gyakori a parenterális hidralazin esetében is, amelyről kimutatták, hogy több császármetszéssel, méhlepényleválasztással és alacsony Apgar-pontszámmal (< 7) öt perc alatt társult a labetalolhoz és a nifedipinhez képest. Tekintettel a hidralazin e korlátaira, olyan alternatív gyógyszereket kell találni, amelyek ugyanolyan hatékonyak a súlyos hipertónia szabályozásában, de kevesebb mellékhatással. A nifedipin olcsó, könnyen beadható, széles körben elérhető, és kevésbé hajlamos anyai hipotenzióra, ami magzati kompromittációt eredményez. E tulajdonságok és társadalmunk sajátossága a szakképzett munkaerő rendelkezésre állása miatt szükséges tudni, hogy hatékonyságát és biztonságát tekintve összehasonlítható-e a hidralazinnal, abban a reményben, hogy javasolni tudjuk a kezelésben való alkalmazását. súlyos magas vérnyomás terhesség alatt Nigériában.

Indokolás A parenterális szerek, például a hidralazin alkalmazása súlyos magas vérnyomás esetén a terhesség alatt több erőforrást, ellenőrzést és felügyeletet igényel, mivel ezek gyorsan hatnak; és ennek eredményeképpen perceken belül csökkenthetik a vérnyomást, és anyai hipotenziót és magzati kompromittációt okozhatnak. A nigériai munkaerő és erőforrások korlátozottsága miatt minden olyan szer, amely olcsó, hatékony, könnyen beadható, nagy szakértelem nélkül, és a legkevesebb mellékhatást okozza, előnyös lesz a betegek számára ilyen környezetben. A nifedipin hatékony, gyorsan ható vérnyomáscsökkentő. Nem töri össze a vérnyomást, hanem fokozatosan szabályozza egy idő alatt. Egyszerűsége abból a tényből fakad, hogy tabletta és kapszula formájában kapható, amelyek bonyolult képzés nélkül is könnyen beadhatók. Ezek a tulajdonságok megkönnyítik az adminisztrációt számos vidéki környezetben, amelyek elterjedtek a fejlődő országokban, például Nigériában.

A tanulmány szükségessége abból a tényből fakad, hogy a témában főként Európában és Amerikában végzett tanulmányok további tanulmányokat javasoltak. Használata súlyos magas vérnyomás leküzdésére fontos lehet Nigériában, ha hidralazinként hatékonynak bizonyul, a fent említett kihívások miatt.

Kutatási kérdések

1. A nifedipin olyan hatékony, mint a hidralazin a súlyos magas vérnyomás szabályozásában a terhesség alatt?
2. A nifedipin összehasonlítható-e a hidralazinnal a vérnyomás szabályozásában?
3. A nifedipin a hidralazinhoz hasonlítható a magzati és anyai mellékhatásokban? A vizsgálat célja A vizsgálat célja az orális nifedipin és az intravénás (IV.) hidralazin hatékonyságának összehasonlítása a terhesség alatti súlyos hipertónia szabályozásában.

A vizsgálat céljai

Ennek a tanulmánynak a céljai a következők:

1. Az orális nifedipin hatékonyságának meghatározása a súlyos magas vérnyomás kezelésében terhesség alatt a vérnyomás 160 Hgmm szisztolés és 110 Hgmm alá csökkentése szempontjából.
2. Az I.V. hatékonyságának meghatározásához. hidralazin a súlyos magas vérnyomás kezelésében terhesség alatt a vérnyomás 160 Hgmm szisztolés és 110 Hgmm alá csökkentése szempontjából.
3. Az orális nifedipin és az intravénás hidralazin hatékonyságának összehasonlítása a vérnyomás 160 Hgmm szisztolés és 110 Hgmm alá csökkentése és a vérnyomás szabályozásának fenntartása tekintetében
4. Az anyai hipotenzió kockázatának összehasonlítása a nifedipin és a hidralazin alkalmazásával
5. A nifedipin és a hidralazin beadását követő újszülöttkori mellékhatások összehasonlítása APGAR pontszámok segítségével a szülés utáni 1. és 5. percben Anyagok és módszer A vizsgálat felépítése Ez egy nyílt elrendezésű, randomizált, kontrollos vizsgálat nifedipin és hidralazin között a terhesség alatti súlyos hipertónia szabályozásában. Szövetségi Oktatókórház, Abakaliki, Ebonyi állam. A nifedipin 20 mg-os tablettáját fogják használni, és összehasonlítják a 10 mg-os intravénás hidralazinnal. Az ekvivalencia-vizsgálati tervezést fogják alkalmazni.

A tanulmány háttere Alex Ekwueme Szövetségi Egyetemi Oktatókórház, Abakaliki (AEFUTHA), ahol ezt a tanulmányt elvégzik, az egyetlen felsőfokú kórház a nigériai Ebonyi államban. Abakaliki, Ebonyi állam fővárosának központjában található. A Nigéria délkeleti részén található államot 1996. október 1-jén hozták létre, és 13 önkormányzati területtel rendelkezik; Abakalikivel, az állam fővárosával, mint az állam egyetlen városi településével. Az állam lakossága körülbelül 2,1 millió fő a 2006-os országos népszámlálás alapján.

Az AEFUTHA Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály a kórház egyik klinikai osztálya. Jelentős beutalási központként szolgál más kórházak számára Ebonyiban és a szomszédos Enugu, Benue és Cross River államokban. 52 szülészeti ágy található, beleértve a szülés előtti és posztnatális osztályokat. Az osztálynak öt csapata van, amelyek két-két egységre vannak felosztva. Minden egységben legalább két tanácsadó dolgozik. A rezidens orvosok minden osztályra kiterjednek. Az osztályon terhesgondozók működnek, amelyeket a konzulensek és a rezidens orvosok vezetnek, és szülésznők és más egészségügyi dolgozók segítik őket. A várandós klienseket naponta foglalják a hét minden napján, és a terhesklinikát minden nap üzemeltető egységnek/csapatnak megfelelően tanácsadókat rendelnek hozzájuk. Az átlagos szülés előtti foglalás körülbelül 4200 kliens évente, míg a terhesklinikák teljes látogatottsága évente átlagosan 21 000, az átlagos éves szülési arány pedig 2900. Az osztály az egyes esetek kezelésére a nemzetközi legjobb gyakorlatnak megfelelő protokollokat dolgozott ki, amelyek a kórház vajúdó osztályán, várandós osztályán és baleseti és sürgősségi osztályán láthatók. Ezek a protokollok útmutatóként szolgálnak, mivel a betegkezelés továbbra is egyénre szabott.

A terhesség alatt súlyos magas vérnyomásban szenvedő terhes nőket általában a fent említett osztályok bármelyikére felveszik, a bemutatáskori klinikai állapottól függően. Súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknél az osztály protokollja a beteg stabilizálása és a stabilizálást követően a leggyorsabb úton történő szállítás, míg a krónikus magas vérnyomásban és terhességi hypertoniában szenvedőknél engedélyezhető a terhesség meghosszabbítása addig, amíg a vérnyomás kontroll alatt van; és egyéb klinikai és laboratóriumi paraméterek kielégítőek. Súlyos magas vérnyomás esetén a vérnyomás szabályozása a stabilizáció egyik sarkalatos pontja; és ezt általában intravénás hydralazinnal, vagy esetenként intravénás labetalollal teszik. A hidralazint rendszerint intravénásan adják be 5-10 mg-ban, 10 ml normál sóoldattal hígítva és 10 percen keresztül. A vérnyomást 5 percenként ellenőrizzük, a cél vérnyomás 140-150 Hgmm szisztolés és 90-100 Hgmm diasztolés. Kerülni kell a vérnyomás túlzott csökkentését a magzati kompromittáció elkerülése érdekében. Ezt követően a vérnyomás szabályozását általában orális gyógyszerekkel tartják fenn, amelyek magukban foglalják a nifedipint és az α-metil-dopát, amelyeket az esetek többségében önmagukban vagy kombinációban alkalmaznak. Labetalol tabletta adható hozzá olyan esetekben, amikor a vérnyomás szabályozása nehézkessé válik. A betegek kezelése általában a kardiológusokkal együtt történik, akik szükség szerint módosíthatják a gyógyszereket.

A nem publikált éves osztályellenőrzés előzetes jelentése szerint 2016-ban 2910 szülésből 175 terhes nőt vettek fel és kezeltek súlyos terhességi magas vérnyomás miatt.

Vizsgálati populáció Ebben a vizsgálatban olyan súlyos, terhesség alatti magas vérnyomásban szenvedő betegek vesznek részt, akiket az abakaliki Szövetségi Oktatókórházban vesznek fel és kezelnek, és megfelelnek a felvételi kritériumoknak, és beleegyeznek a vizsgálatban való részvételbe.

A minta méretének meghatározása A minimális mintanagyságot az ekvivalencia-vizsgálati terv statisztikai képletével határozzák meg: N = 2 x {Z1-α/2 + Z1-β}2 x P x (1-P) { δo }

N = betegek száma csoportonként Z = egy vagy kétoldalú vizsgálat standard normál eltérése, általában 1,96.

δo = klinikailag elfogadható különbség a cél vérnyomás elérésében 30%-ban lesz beállítva P = a nifedipin kezelési válasza a hidralazinhoz viszonyítva egy szisztematikus áttekintésben = 84% α = I. típusú hiba = ≤5% β = II. típusú hiba = ≤ 10 % (90%-os teljesítmény) N = 2 {1,96 + 1,28} 2 x 0,84 x (1-0,84) { 0,3 } N = 2 (3,24) 2 x 0,84 x 0,16 ( 0,3) N = 2 x 10,82 x 0,1344 N = 2 x 116,64 x 0,1344 N = 31,35 ≈ 31 beteg csoportonként Ez a csoportonkénti betegek számát jelenti. Ennek a minimális mintanagyságnak a húsz százalékát hozzáadjuk a vizsgálat során esetlegesen előforduló lemorzsolódás korrigálása érdekében. A végső mintanagyság a vizsgálat mindkét ágában most 37, míg a teljes minta 74 lesz.

A betegek kiválasztása, a gyógyszeradagolás és a vizsgálat menete A betegek kiválasztása A vizsgálatba azokat a betegeket kell bevonni, akik terhesség alatt súlyos magas vérnyomásban szenvednek; megfelelnek a felvételi kritériumoknak és hozzájárulnak a vizsgálatban való részvételhez. Minden betegen részletes anamnézist gyűjtenek, és alapos vizsgálatot végeznek. Elvégzik a vonatkozó vizsgálatokat, amelyek magukban foglalják a vércsoportot és a Rhesus-típust, a teljes vérképet, a májfunkciós teszteket, a vesefunkciós teszteket, a véralvadási profilt és a proteinuria kimutatására szolgáló vizeletvizsgálatot. A résztvevőket számítógéppel generált véletlenszámok segítségével egy statisztikus randomizálja a Research Randomizer® szoftver segítségével. Ezzel a szoftverrel harmincnégy szám véletlenszerűen generálódik egy hatvannyolc számból (1-74) és ezek a számok az A csoporthoz (nifedipin) lesznek hozzárendelve, míg a maradék harmincnégy szám automatikusan a csoporthoz lesz hozzárendelve. B (hidralazin).

Ezeket a számokat (1-74) a barna borítékokra írják, és a borítékokba egy „nifedipin” vagy „hidralazin” feliratú papírt helyeznek, a megfelelő gyógyszerrel együtt, és lezárják. Az összes borítékot egy szekrényben tárolják, amely a kutatócsoport minden tagja számára hozzáférhető lesz. A tanácsadás során a betegek megismerkednek azzal, hogy a gyógyszer milyen hatással van rájuk és milyen mellékhatásokkal jár.

Azok a résztvevők, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, miután megértették a vizsgálatot és aláírták a beleegyező nyilatkozatot, sorban kapják meg a vizsgálati számokat, majd a megfelelő számozott, átlátszatlan, lezárt borítékot a betegnek osztják ki. Az ebben a számozott borítékban található, a páciens vizsgálati számának megfelelő gyógyszert adjuk át a páciensnek.

Gyógyszer beadása A vizsgálat nifedipin karon (A csoport) tartozó betegek orálisan 20 mg nifedipint kapnak, majd 30 perc elteltével 20 mg-ot, ha a vérnyomás továbbra is 160/110 Hgmm vagy magasabb. A 20 mg-os adagot 30 percenként meg kell ismételni, amíg el nem éri a kívánt vérnyomást (140-150 Hgmm/90-100 Hgmm), vagy öt adagot be nem adnak. A gyógyszert ápolónő jelenlétében kell lenyelni a betegnek. Ha a beteg a gyógyszer beadását követő 10 percen belül hány, az adagot meg kell ismételni. Azokban az esetekben, amikor a nifedipin nem szabályozza a vérnyomást, szükség szerint más vérnyomáscsökkentő gyógyszereket (például hidralazint vagy labetalolt) kell beadni.

A vizsgálatban részt vevő hidralazin karon (B csoport) 10 mg intravénás hidralazint kapnak 10 ml injekcióhoz való hígítással és 10 percen keresztül. Ha B.P. 30 perccel a gyógyszer beadása után 160/110 Hgmm vagy annál nagyobb marad, 10 ml injekcióhoz való vízzel hígított 10 mg-os intravénás hidralazint 10 perc alatt kell beadni. Ez 30 percenként megismétlődik, amíg a kívánt B.P. (140-150 Hgmm/90-100 Hgmm), vagy öt adagot adtak be. Azokban az esetekben, amikor a vérnyomás továbbra is kontrollálatlan marad, szükség szerint más vérnyomáscsökkentő gyógyszereket (például labetalolt vagy nifedipint) adnak be.

Ezeknek a gyógyszereknek a beadási ideje alatt 5 percenként meg kell mérni a vérnyomást. A betegek ágya mellett intravénás Ringer-laktátot vagy normál sóoldatot biztosítanak, amelyet hipotenzió kialakulása esetén gyorsan beadnak.

A betegek monitorozása A betegek nyomon követése higanyos vérnyomásmérőkkel történik. Ezeket a vérnyomásmérőket rendszeresen kalibrálják, hogy biztosítsák a vérnyomásmérés pontosságát. Vérnyomásmérés a betegek ülve történik, hogy megakadályozzuk a várandós méh vérnyomásra gyakorolt ​​hatását és biztosítsuk az egyenletességet. Az elhízott betegek számára nagyobb mandzsetta kerül a hibák minimalizálása érdekében. A mandzsetta leeresztési sebessége másodpercenként 2-3 Hgmm lesz, és a vérnyomásmérőt a szív szintjén kell elhelyezni. A szisztolés vérnyomást azon a ponton kell leolvasni, ahol az első Korotkoff-hang hallható, a szisztolés vérnyomás pontjával azonos magasságú szemmel; míg a diasztolés vérnyomás lesz az a pont, ahol a Korotkoff hang eltűnik, vagy ahol tompodik, ha a hang a nulla jelig vagy annak közelében folytatódik. A vizsgáló szemét erre a szintre helyezik, hogy leolvassák a diasztolés vérnyomást. Ezzel elkerülhető a parallaxis okozta hiba. A számadatok kerekítése nem ajánlott.

Statisztikai elemzés Az adatokat a társadalomtudományi statisztikai csomag (SPSS) (IBM) szoftver (22-es verzió, Chicago USA) segítségével összegyűjtjük, táblázatba foglaljuk, majd statisztikailag elemezzük. A folytonos változók átlagos és szórás (átlag ±2SD), míg a kategorikus változók számok és százalékok formájában jelennek meg. A Khi-négyzet tesztet (X2) a minőségi változók csoportjainak összehasonlítására, míg a normál z-próbát, az esélyhányadost és a 95%-os konfidencia intervallumot a kvantitatív változók csoportjai közötti összehasonlításra használjuk. Különbség p-értékkel

Etikai megfontolások Az etikai engedélyt a Kórház Egészségügyi Kutatási és Etikai Bizottsága szerezte be. A tanulmány megtervezése során a következő etikai kérdéseket vettük figyelembe.

Tájékozott beleegyezés: A vizsgálatba való felvétel előtt minden résztvevőtől aláírt írásbeli hozzájárulást kell kérni. A tanulmány céljait, eljárását és a részvétel teljes következményeit megvitatják a résztvevőkkel, mielőtt beleegyezést kapnak. A résztvevőkkel meg kell értetetni, hogy a vizsgálatban való részvétel csökkenése nem befolyásolja a megfelelő ellátást.

Az adatok bizalmas kezelése: Minden információt, beleértve az előzményeket, a fizikális vizsgálat leleteit és a résztvevőktől kapott eredményeket, szigorúan bizalmasan kell kezelni. A résztvevők biztosak lesznek abban, hogy személyazonosságukat a nyomozó bizalmasan kezeli.

A tanulmány eredményeinek terjesztése A javasolt tanulmány eredményeit benyújtják a Humán Kutatási és Etikai Bizottságnak (HREC) – AEFUTHA. A tanulmány eredményeiből disszertáció készül, amelyet benyújtanak a Nyugat-afrikai Sebészeti Főiskola Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Karának. Végül egy jó hírű nemzetközi orvosi folyóiratban is megjelenik.