Pajzsmirigyrák műtétje autofluoreszcenciával vagy anélkül a hypoparathyreosis megelőzésére

Cél A vizsgálat célja annak tesztelése, hogy az autofluoreszcens képalkotás (AF) alkalmazása csökkenti-e a hypoparathyreosis (hypoPT) kialakulásának kockázatát pajzsmirigyrák műtétet követően, akár teljes pajzsmirigy-eltávolítás (TT), akár befejezett hemithyroidectomia (cHT) után.

Háttér A pajzsmirigyrák kezelésének alappillére a műtét. Sok betegnek csak a pajzsmirigy felének eltávolításával, hemithyreoidectomiával (HT) kell műtétet végezni, míg másoknak az egész pajzsmirigyet el kell távolítani. Ez elvégezhető egy eljárással, egy teljes pajzsmirigy-eltávolítással (TT), vagy két eljárással, egy befejezett hemithyroidectomiával (cHT) a kezdeti HT után. A pajzsmirigy teljes eltávolításának javallata lehet az összes rákos szövet eltávolítása, a radioaktív jóddal történő adjuváns kezelés megkönnyítése, vagy mindkettő.

Megfelelő kezelést követően az általános prognózis nagyon kedvező, a 2018-ban diagnosztizált összes dán beteg 3 éves teljes túlélése 98%.2 Ezért kiemelt figyelmet kell fordítani a kezeléssel összefüggő megbetegedések minimalizálására és a rák túlélésének lehetőségére a lehető legkevesebb késői hatással.

A pajzsmirigyrák műtétje a vérzés és fertőzés általános sebészeti kockázatával jár, és a pajzsmirigyműtétre jellemző a gége idegeinek sérülésének kockázata, ami viszonylag ritka, 5% alatti. TT/cHT után kötelező a hypothyreosis, HT után 10-15%-ban észlelhető.

A TT/cHT utáni betegekre jellemző a mellékpajzsmirigyek (PG-k) károsodása, amely hypoparathyreosishoz (hypoPT) vezet.

A HypoPT-t általában elkerülhető műtéti szövődménynek tartják, ennek ellenére viszonylag gyakori a pajzsmirigyrák műtétje után, az alkalmazott definíciótól függően.3-5 Csak a TT-ben vagy cHT-ban szenvedő betegeknél fennáll a hypoPT kialakulásának kockázata, mivel a két ellenoldali PG nem sérült, és a HT általában nem társul hypoPT-vel.

A HypoPT lehet átmeneti, de gyakran állandó. A krónikus hypoPT egész életen át tartó orvosi felügyelet és kezelés szükségességét okozza, és gyakran nehéz kezelni. Ez egészségügyi szövődmények kockázatával jár (vese- és neuropszichiátriai), gyakran tüneti (gyakran kognitív és neuromuszkuláris), és az életminőség romlásához vezet. Ezért csökkenteni kell a hypoPT kockázatát a pajzsmirigyrák műtétje után. Továbbá a kedvező prognózis és a betegek viszonylag fiatal életkora miatt minden javulás minden egyes beteg esetében jelentős mértékben megnöveli a szövődmények nélkül eltöltött évek számát, és a társadalom egésze számára csökkenti az egészségügyi kiadásokat. A közelmúltban felülvizsgálták a nemzeti irányelveket, hogy csökkentsék azoknak a betegeknek a számát, akiknek TT/cHT-re lesz szükségük, és így ki vannak téve a hypoPT kockázatának, de még mindig jelentős a morbiditási teher, amelyet csökkenteni kell.

A hypoPT elkerülése elsősorban a sebész tapasztalatán és készségén múlik, mivel a PG-k azonosítása és megőrzése nagyon nehéz lehet kis méretük és kényes szerkezetük miatt. A PG-k azonosítása vizuális, és attól függ, hogy a sebész tudja-e a pajzsmirigyhez viszonyított szokásos helyzetüket. Előrehaladott pajzsmirigyrák esetén a PG-k megőrzése rendkívül nehéz lehet, mivel a primer tumor és a PG-k melletti metasztázisok eltávolítása a legfontosabb.

A közelmúltban felfedezték, hogy a PG-k egyedülálló autofluoreszcens tulajdonságokkal rendelkeznek, mivel a szövet meghatározott hullámhosszúságú fényt bocsát vissza, miután meghatározott hullámhosszú infravörös fénnyel megvilágítja. Ez az autofluoreszcencia (AF) megfigyelhető kézi kamerarendszerrel a műtét során, lehetővé téve a sebész számára a PG-k könnyebb vizualizálását és azonosítását.7 Ez potenciálisan a PG-k jobb megőrzéséhez vezethet, és így csökkenti a hypoPT kockázatát.

A vizsgálat felépítése A tervezett vizsgálat egy randomizált, kontrollált felsőbbrendűségi vizsgálat két párhuzamos karral. A vizsgálók arra törekszenek, hogy bevonják a pajzsmirigyrák miatt műtéten átesett betegeket is, akiknél fennáll a hypoPT kialakulásának kockázata a műtét szövődményeként. A betegeket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják a műtétre, AF hozzáadásával vagy anélkül a műtét során.

A vizsgálat körülményei és gyakorlati lebonyolítása A vizsgálatot az Aarhusi Egyetemi Kórházban kell lefolytatni, a Fül-orr-gégészeti Osztály – Fej-Naksebészet és az Endokrinológiai Osztály együttműködésében. Itt évente körülbelül 100 betegen esnek át pajzsmirigyrákos műtéten. További 4-500 betegnél pajzsmirigy-műtétet végeznek jóindulatú betegség miatt, további körülbelül 300 betegnél pedig mellékpajzsmirigy-betegség miatt. Így folyamatosan magas a jogosult betegek áramlása, és a kórház, valamint a kezelő sebészek magasan képzettek a vizsgálat elvégzésére. Rendelkezésre áll az EleVision IR rendszerrel végzett autofluoreszcens képalkotás, amelyet esetileg alkalmaznak pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy műtétekhez.

Betegáramlás Az Aarhusi Egyetemi Kórház Fej- és Nyaksebészeti Klinikájára pajzsmirigyrák gyanújával beutalt betegeket megfontolják a vizsgálatba való bevonása. A pajzsmirigyrákos betegek körülbelül felének lesz szüksége TT-re vagy cHT-ra, így jogosultak lesznek a vizsgálatra. A vizsgálók célja 110 beteg bevonása, ami körülbelül két éven belül elérhető.

Randomizálás A páciens beleegyezését követően a REDCap elektronikus adatrögzítő eszközben elektronikus ügyirat készül. A véletlenszerűsítés elektronikusan történik a dedikált REDCap randomizációs modulban.

A véletlenszerűsítést TT vagy cHT rétegezi.

Beavatkozás A kísérleti csoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegek műtétje pontosan ugyanúgy történik, mint a kontrollcsoportban.

A kísérleti csoportban a sebész az EleVision IR kamerarendszert (Medtronic, USA) fogja használni a PG-k megjelenítésére a műtét során. A sebész a nyak mindkét oldalán legalább két időpontban használja az AF-et: először, amikor a pajzsmirigylebeny szabaddá válik és mobilizálódik, másodszor pedig a pajzsmirigylebeny eltávolítása után. Ez megismétlődik TT esetén a nyak ellenoldali oldalán. Ha központi nyaki disszekciót végeznek, a mintát az eltávolítást követően AF-vel is megvizsgálják. A véletlenül eltávolított PG-k autotranszplantációja a fagyasztott metszet szövettanát követően elvégezhető.

Végpontok A műtét utáni hypoPT-t hipokalcémiának nevezik (ionizált plazma kalciumszintje a referencia alsó határa alatt, 1,18 mmol/l), a PTH nem megfelelően alacsony plazmaszintjével (2 külön méréssel értékelve), amely aktív D-vitamin kezelést tesz szükségessé. a kezelőorvos által.

Eltérés a standard kezeléstől Minden beteg, akár a standard, akár a kísérleti kezelési ágba randomizálva, a Danish Thyroid Cancer Group (DATHYRCA) által közzétett nemzeti klinikai irányelvek szerint részesül kezelésben.1 A műtét mértéke mindkét csoportban pontosan azonos lesz, és nem tér el a szokásos kezeléstől.

A minta mérete A vizsgálók becslése szerint az orvosi kezelést igénylő hypoPT aránya a kontrollcsoportban körülbelül 30%. A 10%-ra való csökkenés klinikailag szignifikáns, és statisztikailag szignifikáns α=0,05-nél, β=0,8 hatvány esetén 98 beteg bevonásával. A lemorzsolódás érdekében a kutatók 110 beteget kívánnak bevonni, ami körülbelül két éven belül elérhető.

Időközi elemzés A vizsgálók azt tervezik, hogy közbenső elemzést végeznek 50, az elsődleges végpontra vonatkozó adatokkal rendelkező beteg bevonása után. A vizsgálat akkor fejezhető be, ha a vizsgálók bizonyítani tudják, hogy nagyon valószínűtlen, hogy elérné az elsődleges végpontot. Ennek oka lehet a beavatkozás hatástalansága, vagy a kontrollcsoportban a hypoPT vártnál alacsonyabb kockázata. Mindkét forgatókönyv nagyon valószínűtlenné tenné, hogy elérjük a vizsgálat elsődleges végpontját.

Statisztikai elemzési terv Az elsődleges végponthoz a hypoPT relatív kockázatát a hozzá tartozó 95%-os konfidenciaintervallummal együtt, és a p-értéket a chi2-tesztből számítják ki. A vizsgálók nyers becslést adnak, valamint a műtétet végző sebészre vagy a nyirokcsomó-metasztázisok gyanújára igazítva a képalkotás és/vagy a tervezett nyaki disszekció során.

A másodlagos végpontok esetében hasonló elemzést végeznek a kategorikus adatokra (Permanens hypoPT; műtét mértéke; szövődmények). A folyamatos adatokat (ioPTH csökkenés, a hypoPT megszűnéséig eltelt idő, a kórházi kezelésben töltött napok száma) t-teszttel, illetve nem normális adatok esetén ranksum teszttel elemezzük. A túlélési végpontokat egy 95%-os konfidenciaintervallumú kockázati arány írja le.

A betegek jellemzőit, beleértve a demográfiai adatokat, a betegség állapotát és a kezelést, csak leíró statisztikákkal jellemezzük.

Kockázatok, mellékhatások és hátrányok Az AF műtét közbeni használata nem jelent mást, mint a műtéti mező 2-5 perces infravörös fénnyel történő megvilágítását egy kézi kamerán keresztül, amely egy képet jelenít meg a monitoron, amelyben az infravörös hullámhosszak hullámhosszakká alakulnak. vizuális az emberi szem számára. Az AF pajzsmirigyrák sebészetben való alkalmazásának potenciális hatása az, hogy a sebész tudatosabbá válik a PG-k iránt, és ezáltal arra ösztönzi a sebészt, hogy stratégiáját a betegek számára biztonságosabb irányba változtassa.

A műtéti tér infravörös fénnyel történő megvilágításának nincs biológiai hatása, nem érezhető, és nem jelent veszélyt a betegre. Így a beavatkozás nem vezethet kellemetlen érzéshez vagy fájdalomhoz, nincs ismert mellékhatása, és nem jelentene kockázatot a betegre.