Cirugía para el cáncer de tiroides con o sin autofluorescencia para prevenir el hipoparatiroidismo

Propósito El estudio tiene como objetivo probar si el uso de imágenes de autofluorescencia (FA) reduce el riesgo de desarrollar hipoparatiroidismo (hipoPT) después de una cirugía para el cáncer de tiroides, ya sea tiroidectomía total (TT) o hemitiroidectomía completa (cHT).

Antecedentes La base del tratamiento del cáncer de tiroides es la cirugía. Muchos pacientes solo necesitarán cirugía con extirpación de la mitad de la glándula tiroides, una hemitiroidectomía (HT), mientras que a otros será necesario que les extirpen toda la glándula tiroides.1 Esto se puede realizar en un procedimiento, una tiroidectomía total (TT), o en dos procedimientos con una hemitiroidectomía completa (cHT) después de una HT inicial. La indicación para la extirpación completa de la glándula tiroides puede ser extirpar todo el tejido canceroso, facilitar el tratamiento adyuvante con yodo radiactivo o ambos.

Tras un tratamiento adecuado, el pronóstico general es muy favorable, con una supervivencia global a 3 años del 98 % para todos los pacientes daneses diagnosticados en 2018.2 Por lo tanto, un punto importante de atención es minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento y permitir la supervivencia del cáncer con el menor número posible de efectos tardíos.

La cirugía para el cáncer de tiroides conlleva riesgos quirúrgicos generales de sangrado e infección, y específico para la cirugía de tiroides es el riesgo de lesión de los nervios de la laringe, que es relativamente raro, inferior al 5%. El hipotiroidismo es obligatorio después de TT/cHT y se observa en un 10-15% después de HT.

Específico de los pacientes después de TT/cHT es el daño a las glándulas paratiroides (PG), lo que conduce al hipoparatiroidismo (hipoPT).

Generalmente se piensa que el hipoPT es una complicación quirúrgica evitable, pero, no obstante, es relativamente frecuente después de la cirugía por cáncer de tiroides, dependiendo de la definición que se aplique.3-5 Sólo los pacientes que tienen TT o cHT tienen riesgo de desarrollar hipoPT, ya que los dos PG contralaterales no se habrán alterado y la HT generalmente no se asocia con hipoPT.

El hipoPT puede ser transitorio, pero a menudo es permanente. El hipoPT crónico conlleva la necesidad de vigilancia y tratamiento médicos durante toda la vida y, a menudo, es difícil de tratar. Presenta un riesgo de complicaciones para la salud (renales y neuropsiquiátricas), frecuentemente es sintomático (a menudo cognitivo y neuromuscular) y conduce a una disminución de la calidad de vida.6 Por tanto, existe la necesidad de disminuir el riesgo de hipoPT después de la cirugía por cáncer de tiroides. Además, debido al pronóstico favorable y la edad relativamente joven de los pacientes, cualquier mejora conducirá a una ganancia sustancial en años vividos sin complicaciones para cada paciente y a una disminución del gasto médico para la sociedad en su conjunto. Recientemente, se han revisado las directrices nacionales para reducir el número de pacientes que necesitarán TT/cHT y, por lo tanto, estarán en riesgo de hipoPT, pero aún existe una carga sustancial de morbilidad que debe reducirse.

Evitar el hipoPT depende principalmente de la experiencia y habilidades del cirujano, ya que la identificación y preservación de los PG puede ser muy difícil debido a su pequeño tamaño y delicada estructura. La identificación de los PG es visual y depende del conocimiento que tenga el cirujano de su posición habitual en relación con la glándula tiroides. En el contexto de cáncer de tiroides avanzado, la preservación de las PG puede ser extremadamente difícil, ya que la extirpación del tumor primario y las metástasis adyacentes a las PG es la prioridad abrumadora.

Recientemente, se ha descubierto que los PG poseen propiedades autofluorescentes únicas, en el sentido de que el tejido devolverá luz en una longitud de onda específica después de la iluminación con luz infrarroja de una longitud de onda específica. Esta autofluorescencia (FA) se puede observar con un sistema de cámara portátil durante la cirugía, lo que permite al cirujano visualizar e identificar más fácilmente las PG.7 Esto podría conducir potencialmente a una mejor preservación de las PG y, por lo tanto, a una disminución del riesgo de hipoPT.

Diseño del estudio El ensayo planificado es un ensayo de superioridad controlado y aleatorizado con dos brazos paralelos. Los investigadores buscan incluir pacientes sometidos a cirugía por cáncer de tiroides, que tienen riesgo de desarrollar hipoPT como complicación de la cirugía. Los pacientes serán asignados aleatoriamente 1:1 a cirugía con o sin el uso adicional de FA durante la cirugía.

Entorno del estudio y conducta práctica El ensayo se llevará a cabo en el Hospital Universitario de Aarhus, en colaboración entre el Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello y el Departamento de Endocrinología. Aquí, aproximadamente 100 pacientes se someten anualmente a cirugía por cáncer de tiroides. Otros 4 a 500 pacientes se someten a cirugía de tiroides por enfermedad benigna y otros aproximadamente 300 pacientes se someten a cirugía por enfermedad paratiroidea. Por lo tanto, existe un flujo alto y constante de pacientes elegibles, y tanto el hospital como los cirujanos tratantes están altamente calificados para realizar este estudio. Las imágenes de autofluorescencia con el sistema EleVision IR están disponibles y se utilizan ad hoc para cirugía de tiroides y paratiroides.

Flujo de pacientes Los pacientes remitidos por sospecha de cáncer de tiroides a la Clínica de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario de Aarhus se considerarán para su inclusión en el ensayo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer de tiroides necesitarán TT o cHT y, por tanto, serán elegibles para el ensayo. Los investigadores pretenden incluir a 110 pacientes, lo que debería lograrse en aproximadamente dos años.

Aleatorización Tras el consentimiento del paciente, se creará un expediente electrónico en la herramienta de captura de datos electrónicos REDCap. La aleatorización se realiza electrónicamente en el módulo de aleatorización REDCap dedicado.

La aleatorización se estratificará por TT o cHT.

Intervención A los pacientes asignados al azar al grupo experimental se les realizará la cirugía exactamente de la misma manera que en el grupo de control.

En el grupo experimental, el cirujano utilizará el sistema de cámara IR EleVision (Medtronic, EE. UU.) para visualizar las PG durante la cirugía. El cirujano utilizará AF en un mínimo de dos momentos a cada lado del cuello: primero, cuando el lóbulo tiroideo esté expuesto y movilizado, y segundo, después de la extirpación del lóbulo tiroideo. Esto se repite en el lado contralateral del cuello en caso de TT. Si se realiza una disección central del cuello, la muestra también se examina con FA después de su extracción. El autotrasplante de PG extraídos inadvertidamente se puede realizar después de una histología de sección congelada.

Criterios de valoración El hipoPT después de la cirugía se define como hipocalcemia (niveles de calcio plasmático ionizado por debajo del límite inferior de referencia, 1,18 mmol/l), con niveles plasmáticos de PTH inapropiadamente bajos (evaluados mediante 2 mediciones separadas) que requieren tratamiento con vitamina D activa, según lo determinado. por el médico tratante.

Desviación del tratamiento estándar Todos los pacientes, ya sean asignados al azar al grupo de tratamiento estándar o experimental, recibirán tratamiento de acuerdo con las pautas clínicas nacionales publicadas por el Grupo Danés de Cáncer de Tiroides (DATHYRCA).1 La extensión de la cirugía será exactamente la misma en ambos grupos, y no se desviará del tratamiento estándar.

Tamaño de la muestra Los investigadores estiman que la tasa de hipoPT que requerirá tratamiento médico en el grupo de control será aproximadamente del 30%. Una reducción al 10% será clínicamente significativa y estadísticamente significativa a α=0,05 con una potencia de β=0,8 con la inclusión de 98 pacientes. Para permitir los abandonos, los investigadores pretenden incluir 110 pacientes, lo que debería lograrse en aproximadamente dos años.

Análisis intermedio Los investigadores planean realizar un análisis intermedio después de la inclusión de 50 pacientes con datos disponibles sobre el criterio de valoración principal. El ensayo puede finalizar si los investigadores pueden demostrar que sería muy poco probable que se alcance el criterio de valoración principal. Esto puede deberse a que la intervención no tuvo ningún efecto o a un riesgo menor de lo esperado de hipoPT en el grupo de control. Ambos escenarios harían muy poco probable que se alcance el criterio de valoración principal del estudio.

Plan de análisis estadístico Para el criterio de valoración principal, se calculará el riesgo relativo de hipoPT junto con su intervalo de confianza del 95% asociado y se calculará un valor p a partir de una prueba de chi2. Los investigadores proporcionarán una estimación aproximada, así como ajustada según el cirujano operador o la sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos en las imágenes y / o la disección del cuello planificada.

Para criterios de valoración secundarios, se realizará un análisis similar para datos categóricos (hipoPT permanente; extensión de la cirugía; complicaciones). Los datos continuos (reducción de ioPTH, tiempo hasta la resolución del hipoPT, número de días de hospitalización) se describirán y analizarán mediante una prueba t o una prueba de suma de rangos en caso de datos no normales. Los criterios de valoración de supervivencia se describirán mediante un índice de riesgos instantáneos con un intervalo de confianza del 95%.

Las características de los pacientes, incluidos los datos demográficos, el estado de la enfermedad y el tratamiento, se caracterizarán utilizando únicamente estadísticas descriptivas.

Riesgos, efectos secundarios y desventajas El uso de AF durante la cirugía implica nada más que de 2 a 5 minutos de iluminación del campo quirúrgico con luz infrarroja a través de una cámara portátil, que muestra una imagen en un monitor en el que las longitudes de onda infrarrojas se convierten en longitudes de onda. visual al ojo humano. El efecto potencial del uso de FA en la cirugía del cáncer de tiroides es hacer que el cirujano sea más consciente de los PG y, por lo tanto, incitarlo a cambiar su estrategia en una dirección más segura para el paciente.

La iluminación del campo quirúrgico con luz infrarroja no tiene ningún efecto biológico, no se siente y no supone ningún peligro para el paciente. Así, la intervención no debería provocar molestias ni dolor, no tiene efectos secundarios conocidos y no supondría ningún riesgo para el paciente.