Mettere i pazienti al centro della transizione nella cura dei reni (PREPARARE ORA)

Contesto e significato

La malattia renale cronica colpisce 20 milioni di adulti statunitensi che presentano un eccesso di morbilità e mortalità rispetto alla popolazione generale. Ogni anno oltre 115.000 pazienti sviluppano insufficienza renale. Per questi pazienti, la malattia è spesso accompagnata da tassi rapidi e imprevedibili di declino della funzionalità renale nelle sue fasi successive. Il declino imprevedibile della funzionalità renale si traduce comunemente in transizioni scarsamente pianificate da una gestione apparentemente stabile della malattia cronica a necessità urgenti o emergenti di trattamenti per l’insufficienza renale. Queste transizioni improvvise sono spesso traumatiche dal punto di vista medico e psicologico per i pazienti. Senza una pianificazione e un supporto anticipati, la maggior parte dei pazienti inizia la dialisi in emergenza e non è preparata a subire cambiamenti sostanziali della vita e disabilità associati a trattamenti come l’emodialisi tre volte alla settimana. Perdono anche importanti opportunità iniziali per selezionare trattamenti (ad esempio, dialisi autocura a casa o trapianti di rene) che potrebbero allinearsi ai loro valori e migliorare la loro salute.

Poiché è difficile prevedere chi svilupperà improvvisamente insufficienza renale, tutti i pazienti con insufficienza renale cronica in stadio avanzato dovrebbero (a) essere attrezzati per gestire i rischi di progressione della malattia e (b) conoscere le opzioni terapeutiche per l’insufficienza renale con tempo sufficiente per comprendere e pianificare possibili trattamenti. I piani per alcuni trattamenti, come il trapianto di rene, sono complessi e richiedono più riferimenti, test diagnostici e visite mediche. La perdita della funzionalità renale è anche, in alcuni casi, accompagnata da declino cognitivo o da disturbi emotivi (compresi rifiuto, paura o depressione). Di conseguenza, i pazienti hanno bisogno di tempo per assimilare informazioni e supporto per aiutarli a prendere decisioni informate, coordinare la loro cura e ottenere aiuto psicosociale.

Il supporto del sistema sanitario per la transizione dei pazienti dalla malattia renale è spesso inadeguato. Di conseguenza, i pazienti hanno una scarsa comprensione dei trattamenti per le malattie renali, ritengono che la cura non sia centrata sul paziente e sono “colti di sorpresa” dall’inizio apparentemente catastrofico della dialisi, causando sofferenza e ricevendo trattamenti che non desiderano. Esistono efficaci interventi educativi, psicosociali e di gestione dell’assistenza, ma sono implementati in modo frammentario e non sono facilmente accessibili. Le infrastrutture e le risorse del sistema sanitario che consentono la fornitura integrata di interventi efficaci possono rappresentare l'anello mancante fondamentale per garantire il supporto dei pazienti durante la loro insufficienza renale e per migliorare la loro salute e il loro benessere.

Obiettivi dello studio

I ricercatori cercano di migliorare le capacità dei sistemi sanitari di fornire assistenza completa ai pazienti che passano dalla malattia renale cronica all’insufficienza renale. Nello specifico:

1. Stabilire un’infrastruttura di assistenza per la transizione renale centrata sul paziente che (a) dia priorità alle decisioni informate sull’autocura e sul trattamento dei pazienti renali e (b) supporti i pazienti durante la transizione attraverso gli stadi della malattia renale fornendo istruzione, supporto psicosociale e preparazione biomedica
2. Studiare l'efficacia della nuova infrastruttura Patient Centered Kidney Transitions Care per migliorare l'assistenza renale, l'empowerment e il benessere dei pazienti in linea con i valori

Descrizione dello studio

I ricercatori eseguiranno uno studio controllato randomizzato in cluster tra 8 cliniche nefrologiche nel Geisinger Health System. Le cliniche forniscono assistenza nefrologica a oltre 2,6 milioni di pazienti in 44 contee rurali e suburbane della Pennsylvania orientale. Lo studio sarà rivolto agli adulti (età >18 anni) con velocità di filtrazione glomerulare stimate <30 ml/min/1,73 m2 o aumento del rischio di progressione della malattia. Le popolazioni praticate sono sostanzialmente rurali con un livello di istruzione da moderato a basso ed età avanzata. Gli ambulatori servono 997 pazienti e prevediamo 498 pazienti in ciascun braccio (ogni braccio comprende 4 ambulatori).

In quattro cliniche, i ricercatori implementeranno la "cura della transizione renale centrata sul paziente". Questo intervento implementerà due importanti cambiamenti del sistema sanitario, tra cui (1) nuovi strumenti elettronici di informazione sanitaria per avvisare gli operatori quando i pazienti necessitano di cure per la transizione renale e per aiutarli a stabilire cure allineate alle preferenze dei pazienti; e (2) aggiungere uno "specialista in transizioni renali" al team sanitario oltre a risorse per supportare le transizioni dei pazienti. Gli strumenti elettronici di informazione sanitaria includeranno (a) un registro delle malattie e strumenti personalizzati di previsione del rischio per avvisare i medici quando i pazienti necessitano di supporto per la transizione e preparare i pazienti all'insufficienza renale quando sarà il momento giusto, e (b) un'applicazione informatica modulare che aiuterà i pazienti ad entrare i propri valori e le preferenze terapeutiche nelle proprie cartelle cliniche e aiutano gli operatori a tenere traccia delle loro cure. Lo specialista in transizioni renali (1) faciliterà l'educazione dei pazienti e si impegnerà nel processo decisionale condiviso con i pazienti e gli operatori sanitari; (2) consentire ai pazienti di migliorare la cura di sé attraverso la formazione comportamentale; (3) garantire il supporto sociale ed emotivo tra colleghi e professionisti; (4) guidare i pazienti attraverso piani biomedici a più fasi; e (5) sostenere l'allineamento della cura dei pazienti ai loro valori. Confronteremo i risultati nelle cliniche che implementano la Patient Centered Kidney Transitions Care con i risultati in quattro cliniche che procederanno con cure nefrologiche di routine, che non includono strumenti di informazione sanitaria o modifiche al team o ai programmi sanitari.

I risultati primari misureranno l'empowerment dei pazienti, l'autoefficacia nella cura di sé, le decisioni di iniziare trattamenti di autocura e i ricoveri ospedalieri. Gli investigatori misureranno anche la documentazione delle preferenze dei pazienti nella cartella clinica elettronica. Questi risultati sono stati scelti perché i pazienti ci hanno detto che vogliono sentire di avere il "controllo" sulla loro malattia e desiderano la migliore qualità di vita possibile.

A lungo termine, questi risultati forniranno informazioni importanti su come migliorare la salute e il benessere dei pazienti nel passaggio dalla malattia renale cronica all’insufficienza renale. Se efficace, questo lavoro fornirà un modello che potrà essere replicato dai sistemi sanitari negli Stati Uniti.